任丘市星火工艺礼花厂“12·1”爆炸事故调查报告.docx

任丘市星火工艺礼花厂“121”爆炸事故调查报告2013 年 12 月 1 日，任丘市星火工艺礼花厂一部件装药工房发生爆炸，造成 1 人受伤，在送往医院途中死亡，直接经济损失 65 万元。事故发生后，任丘市星火工艺礼花厂、任丘安监局按规定及时进行了上报，任丘市政府立即启动应急预案，市相关领导、有关部门负责人立即赶赴事故现场做好善后处理工作。河北省安监局、沧州市安监局高度重视，分别派出工作组深入现场进行督导，帮助企业做好各车间、仓库的封存工作，并要求任丘市政府依法依规进行事故调查，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作，严肃处理事故单位及相关责任人员。依据生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，2013 年12 月 1 日,任丘市政府成立了由安监、监察、公安、工会、辛中驿镇政府等有关部门和单位工作人员组成的任丘市星火工艺礼花厂“121”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组） ，同时聘请有关专家进行参与，对事故展开了全面调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证、提取药物检测、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概括任丘市星火工艺礼花厂位于任丘市辛中驿镇张施村西 2 公里处，始建于 1998 年，集体所有制企业。法人代表陈秋生，注册资金 180 万元，年产值 1100 万元，生产区占地面积 79100 平方米，工房 37 间。2011 年 12月 1 日， 该厂换发安全生产许可证， 编号： （冀） YH 安许证字2011YY0003，许可范围：组合烟花类（C 级） 、爆竹类（C 级） 、小礼花类（C 级） 。该厂现有职工 59 人，其中专职安全员 3 人，涉药工 19 人，其他人员 37 人。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过2013 年 12 月 1 日 7 时 30 分，装药工郭占领到更衣室换装，准备作业使用的工具及辅助材料， 7 时 40 分， 经安全员检查合格后到 27 号工房 （部件装药）上岗，按操作规程和作业安排，送药工为该工房每次送药两袋，每袋 1.5 公斤，安全员每 1 小时左右巡视一次，所装部件每 15 盘由运输工运走。 上午 10 时 40 分许， 27 号工房发生爆炸， 郭占领被冲击波推出室外，受到重伤。（二）事故救援过程事故发生后，正在组织员工修理门窗的副厂长刘二洪立即将情况向厂长陈秋生做了报告。该厂立即启动应急预案，厂长、副厂长、安全员和应急人员迅速赶到事故地点，发现郭占领躺在工房外，满脸发黑，呼吸困难，陈秋生立即组织人员一方面抢救伤员，另一方面扑灭着火点，保护事故现场。11 时 15 分，郭占领（男，58 岁，汉族，任丘市辛中驿镇边关村人，1955 年 7 月出生，身份证号 132903195507011911）在送往医院途中死亡。三、事故原因和性质（一） 直接原因。装药工郭占领在涉药作业过程中注意力不集中， 操作失误， 引燃药物，导致爆炸。（二）间接原因。1、星火工艺礼花厂对涉药工序管理制度落实不到位，未按规定对配置的药物进行检测，致使摩擦感度爆炸率超过 60%的药物进入生产流程。事故发生后，事故调查组委托河北省烟花爆竹安全质量监测站对同一批次药物进行了抽样检测，药物摩擦感度（干法）为 82%（检测报告 NO：HB2013WT032） ，大大超出烟花爆竹安全管理规定的标准，为事故的发生埋下了隐患。2、星火工艺礼花厂安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查工作不彻底，对员工因家庭原因引起的情绪波动和作业过程中的不规范行为未能及时发现和制止。企业相关负责人和安全管理人员工作不深入不细致，经调查，郭占领在事故发生前因家庭问题，情绪不稳未能达到安全上岗的要求。（三） 事故性质。这是一起在药物摩擦感度超标的情况下，因员工情绪波动，注意力不集中，操作失误引发爆炸的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员郭占领，任丘市星火工艺礼花厂职工。在装药作业过程中情绪波动、注意力不集中、操作失误，引燃药物发生爆炸，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。(二)建议公司内部处理人员1、冯国江，任丘市星火工艺礼花厂副厂长，负责技术工作。未按规定对混合后的药物送检，致使不合格的药物进入生产流程，对事故发生负有重要责任。责成任丘市星火工艺礼花厂依照内部规定给予撤职处分，扣除 2013 年度风险抵押金 6000 元，并报任丘市安全监管局备案。2、刘二洪，任丘市星火工艺礼花厂副厂长，负责安全管理工作。未尽到安全管理职责，对郭占领因家庭问题引起的情绪波动和作业中不规范行为未能及时发现和制止，对事故发生负有重要责任。责成任丘市