潍坊长兴化工有限公司“1·9”较大氟化氢中毒事故案例.docx

潍坊长兴化工有限公司“19”较大氟化氢中毒事故案例2016 年 1 月 9 日 20 时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故， 造成 3 人死亡、 1 人受伤，直接经济损失约 270 万元。一、事故发生经过2016 年 1 月 9 日 17 时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对 4#、 3# 反应釜进行配投料， 随后进行搅拌升温。 19 时30 分交接班前 4# 反应釜温度升至 25， 3# 反应釜温度升至 50。 19 时30 分夜班接班后， 陈德强独自对 4# 反应釜和 3# 反应釜进行操作， 4# 反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧 9# 反应釜（还原反应釜）进行备投料。20 时 10 分宋治仑、 李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见 4# 反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21 时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21 时 6 分陈德强外出购得罗红霉素，21 时 46 分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1 月 10 日 1 时 55 分陈德强经抢救无效死亡，7 时 10 分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。二、事故原因和性质（一）直接原因四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4# 反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。1.作业人员擅自变更生产工艺违规操作。 四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原 4 个工序，分别在 4 个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在 4# 反应釜内进行。2.设备装置存在不安全状态。一是 4# 反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称 4 个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了 2 个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。3.气象条件助推氟化氢扩散。 根据气象部门出具的 1 月 9 日 2 时至 20 时时间段的气象资料来看， 事故发生时， 风向为西风、 西南风， 风速约为 2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。4.作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的关于潍坊长兴化工有限公司“19”泄漏中毒过程的初步模拟分析报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为 15kg，其浓度为1276ppm 的影响范围约为 64m。 事故发生时， 东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。（二）间接原因1.企业安全生产主体责任不落实（1）申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。（2）四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的 4 名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。（3）长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任