淄博嘉周热力有限公司“11·8”较大爆炸事故案例.docx

淄博嘉周热力有限公司“118”较大爆炸事故案例2016 年 11 月 8 日 9 时 40 分，淄博嘉周热力有限公司在技改工程管道施工时，发生一起爆炸事故，造成 5 人死亡，6 人受伤，直接经济损失约1000 万元。一、事故发生经过2016 年 11 月 7 日 21 时，江南环保调试工宋广彬在系统调试时，发现氨水储罐顶部与水封罐连接的管道与图纸不符， 图纸设计为 U 型管，实际安装为直管， 将管道变更情况向江南环保工艺调试负责人刘洪位反映。 21 时21 分，刘洪位打电话告知嘉周热力机化车间主任刘庆波，要求将连接管道按要求整改， 刘庆波将增加 U 形弯管工作安排给嘉周热力维修班长李勇。11 月 7 日 22 时，河北五冶将氨水储罐人孔封闭。11 月 8 日 7 时 50 分，第一车氨水向氨水储罐注入完毕。9 时 32 分，第二车氨水向氨水储罐注入完毕。共向氨水储罐注入氨水53.15m3。11 月 8 日 9 时，嘉周热力机化车间维修工李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇、李新虎 5 名维修工， 用小车推着 2 个 U 型管到氨水储罐进行更换。 李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇到罐顶进行 U 形管与水平管定位焊接，李新虎在地面配合罐顶人员作业。9 时 40 分，罐顶施工人员在进行 U 形管与水平管定位焊接时，产生的火花引燃了氨水储罐顶部直管段内氨气与空气混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内混合气体。9 时 40 分27 秒氨水储罐罐底变形、抬高，9 时 40 分 43 秒，氨水储罐东南侧罐底与罐体连接处撕裂，大量氨水夹杂气体喷出，氨水储罐在喷出气液混合物的反冲作用下飞出。在罐顶进行焊接的施工人员李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇 4 人， 在爆炸力的推动下抛至氨水储罐基础西北方向 35 米外， 李勇、胥俊宇坠落在厂区内中亚制品厂消防通道上当场死亡，袁波、陶孝国坠落在中亚制品厂厂房屋面上受伤，李新虎被喷溅出的氨水气液混合物冲击受伤。扩散的氨气使嘉周热力输煤控制室的王道顺、郭全洪 2 名操作人员，河北五冶现场烟道施工的胡丙强、张国银 2 名作业人员，嘉周热力现场组织的耿富江， 孙俊宝 2 名管理人员呼吸道受伤。 事故共造成 5 人死亡， 6 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因11 月 7 日 22 时，封闭罐体人孔，因未对氨水储罐进行惰性气体吹扫、置换，氨水储罐内存有空气。氨水储罐注入氨水后，挥发出的氨气与罐内空气形成了爆炸性混合气体。 安装人员进行直管段与 U 形弯管焊接作业时，未采用隔断措施，焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体，使罐内压力异常升高，罐底与罐体东南方向的结合处撕裂，大量气液混合物喷出，反冲力使氨水储罐抬高并抛出 35 米坠落，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.河北五冶未履行安全管理主体责任，未明确安全管理职责，施工现场安全管理混乱。（1）未落实安全管理主体责任。项目负责人无资格证书；发包方人员参与承包范围内工程施工，未签订安全管理协议；未对发包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底。（2）未履行现场安全管理责任。U 型管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，同意向氨水储罐加注氨水；未发现并制止施工人员在已注入氨水的罐体顶部焊接作业。（3）未建立动火作业管理机制。涉及动火作业既未按标准办理作业票证，也未进行作业前的动火分析。2.江南环保未履行安全监督检查职责，未明确安全管理职责，未对发现的隐患跟踪整改。（1）未履行安全检查职责。未对参与施工的发包方人员进行危险危害告知和技术方案交底，也未督促分包单位对发包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底；管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，未对氨水储罐内进行惰性气体吹扫、置换，同意向氨水储罐加注氨水。（2）工程项目管理混乱。项目负责人无资格证书；发现管道未按设计要求安装，未向分包单位移交，未对隐患跟踪整改；发包方人员参与施工，未签订安全管理协议, 明确安全管理责任。3.嘉周热力未落实发包单位安全管理责任，参与工程施工，未明确安全管理职责。（1）未履行工程管理责任。未办理工程施工许可；未将安全施工措施向主管部门备案；为加快施工进度参与施工，未签订安全管理协议。（2）未落实安全管理责任。未审查承包单位项目经理资格证书；安排未经培训人员从事管道安装作业；安排无证人员从事动火作业。（三）事故性质经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）追究刑事责任人员1.刘小静，河北五冶项目部负责人。无资质管理工程；未对嘉周热力施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，现场管理混乱，施工人员冒险作业。对事故发生负有主要责任。11 月 8 日，被公