吊装胎具出现异常处理有误引起爆炸.docx

吊装胎具出现异常，处理有误引起爆炸事故时间：2005 年 12 月 7 日 9：20 分事故类别：容器爆炸事故直接经济损失：25 万元事故经过：2005 年 12 月 7 日 8：20 分，酒钢（集团）耐火材料分公司精炼筑包作业区大包班乙班组长王与丁班组长王交接班时，将本班 1#钢包渣线打结胎具脱不下来的情况告诉了王。嗣后，王又与丁班天车工赵进行了天车交接班。赵接班后，用副钩挂好胎具链条操作天车进行脱胎作业，经 3次起吊都没有将 1#钢包上的胎具脱出，于是，赵就把胎具脱不下来的情况向组长王做了汇报。王即安排赵和焊工田用钢钎在浇注料上打眼排气，两人用钢钎凿了一会未见效果。王决定向胎具上打水后继续脱胎，经打水后，赵操作天车又起吊了几次，仍未能将胎具脱下，王又决定用气焊在胎具上切割一个孔进行排气。在田和劳务工万准备气割工具时，王上到胎具上开始清扫胎具表面上的积水。田准备好气割工具后，也上到胎具上进行气割作业。当胎具受热点发红时（时间约 9:20 分） ，1#钢包突发一声闷响，胎具被冲起并翻转，同时将王抛到 3 米左右高的打结台车的工作平台上，将田抛到距地面 5 米深的钢包坑内。事故发生后，耐材分公司精炼筑包作业区领导和职工立即开始抢救， 并向“120”求援， 王 （男，39 岁） 、田（男，39 岁）经酒钢医院救治无效死亡。事故原因：（一）直接原因1、主要原因精炼筑包作业区大包班班长李在作业区会议上，向作业区作业长王、支部书记兼副作业长魏汇报了关于钢包在砌筑工作层和打结渣线出现冻结的情况，并提出了将钢包放置在烘烤器前保温养生的建议。王及魏没有及时将这种特殊情况向厂部或工程师室汇报，也没有按钢包修砌工艺技术操作规程（精炼） 中的“养生”要求，及时确定冬季或低温砌筑和打结作业的工艺要求、程序或防寒措施，更没有要求具体的放置位置和放置时间以及明确养生和脱胎时间， 盲目同意将刚砌筑和打结好的 1#钢包放在钢包烘烤器附近进行养生。使 1#钢包被放置在距 1#和 2#烤包器 1.6 米左右的位置，使本应自然养生的钢包处于受热烘烤状态（现场测试钢包上沿的辐射温度达 200以上） ；由于钢包受到高温辐射，迅速板结的钢包渣线打结料与受热膨胀的胎具牢固粘结，使钢包形成了密闭容器。又由于 1#钢包内耐火浇注料中的水分受热蒸发，气体无法及时排出，又使钢包变成了压力容器，从而形成了事故隐患，这是导致此次事故发生的主要原因之一。丁班组长王违反耐火材料公司钢包修砌工艺技术操作规程（精炼） 和钢包打包岗位安全操作标准 中“钢包吊入包坑坐稳后， 要及时盖上安全操作平台”的规定，在没有盖上安全操作平台的情况下，与田违章站在头顶有吊物（胎具专用吊具）的胎具上进行作业。同时，在多次使用吊具未能脱掉“高温”胎具的异常情况下， 王未及时向大班班长或作业区领导汇报，并在未经任何管理人员同意的情况下，对已凝固的耐火材料及胎具实施打水和气割作业。由于直接向胎具上打水，导致胎具急剧冷缩，使胎具与打结料之间形成缝隙，并在多次起吊和人员在胎具上工作的震动作用下，加之对胎具进行气割时包内气体遇热膨胀，在包内气体压力大于胎具重力等综合作用力的情况下，突然冲开胎具造成了事故，是导致死亡事故发生的另一主要原因。2、次要原因乙班在 12 月 7 日 6：40 分将 1#钢包吊放到钢包打结坑的 1#包位处，开始从事脱胎作业到丁班接班继续从事脱胎作业，直至 9：20 分事故发生时一直没有盖上 1#包位区的安全操作平台。多名职工图省事，跨越 5 米深坑，长时间在吊物（胎具专用吊具）下违章从事挂钩、施焊等作业，并且作业人员不经请示就擅自对使用的设备设施进行切割，说明精炼筑包作业区在设备和安全管理方面都存在较多问题。耐材分公司及精炼筑包作业区和大包班工艺操作制度有漏洞、现场管理工作不到位，是导致事故发生的次要原因。（二）间接原因1、工艺技术操作规程中对钢包养生的环境、温度要求不严密，尤其是缺少在冬季低温环境下如何作业的具体工艺技术规程，造成钢包养生方式不正确，是导致事故发生的主要间接原因。2、耐材分公司对职工的安全教育不到位，职工缺乏遵章守纪的自觉意识和自我防护能力；作业区对耐材分公司各项管理制度、规程的落实与执行情况监督管理不到位，也是导致事故发生的间接原因。事故责任分析：（一）王，酒钢（集团）耐材分公司精炼筑包作业区丁班组长。在指挥本班职工在打结坑未安装安全平台的情况下从事脱胎作业，未将不能正常脱胎的情况及时上报上级领导；未向上级请示擅自安排职工对胎具进行切割，是造成本起事故的直接责任人。（二）王，酒钢（集团）耐材分公司精炼筑包作业区作业长，是精炼筑包作业区安全生产第一责任人。在没有组织制定冬季低温环境下相应的工作程序或措施的情况下，对耐火材料结冻的异常情况不及时向上级反映，盲目同意和安排非常规的作业，