靖江市华鑫船舶修理有限公司“7•24”较大爆炸事故调查报告.docx

靖江市华鑫船舶修理有限公司“724”较大爆炸事故调查报告2016 年 7 月 24 日 5 时 40 分左右，靖江市华鑫船舶修理有限公司在油船检维修作业时，油气发生爆炸，造成 3 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 180 万元人民币。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据泰州市政府授权，2016 年 7 月 25日，泰州市安监局牵头组织泰州市监察局、公安局、总工会及靖江市安监局等部门组成事故调查组，开展事故调查工作；同时，邀请泰州市检察院派员参加，并聘请 5 位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况靖江市华鑫船舶修理有限公司（以下简称：华鑫船厂） ，原名为靖江市惠丰万丰船舶维修场，批准经营船舶制造、销售、修理、拆解等业务。2005 年 3 月 1 日， 靖江市水利局批复同意靖江市惠丰万丰船舶维修场临时占用上五圩港东侧滩地建船舶维修场，维修场东西长 100 米，南北宽50 米，每年缴纳岸线占用补偿费。2005 年至今，华鑫船厂先后私建了 2幢办公楼，但未办理相关建设手续。该厂是一家族式企业，有固定职工 4 人，其中姜荣华负责全面工作，其子姜日鑫担任总经理、生产部长、设备部长和安全员，其儿媳潘虹担任仓库保管员，其父姜玉根担任门卫。有业务时，该厂再雇用油漆工、维修工。（二）事故船舶情况发生事故的油船编号为“瑞蚨油 068”，该油船总长 16 米，型宽 6 米，型深 4 米。船艏是驾驶室，船舯是货舱。货舱分为六个舱室，每个舱室的甲板上有一个人孔，舱室内设有铁悬梯用于人员进出。该油船原编号为“ 通顺油 018”，由社会自然人沈小建所有，挂靠在巢湖市通顺运输有限责任公司名下。2016 年 7 月 12 日，该油船由社会自然人童金根购得，并于 7 月 13 日在安徽省巢湖海事局办理了过户手续，更名为“瑞蚨油 068”。事故发生前，正在办理挂靠安庆市瑞蚨运输有限公司的手续。2016 年 7 月 7 日，该油船最后一次运载了汽油。沈小建在将油船交付童金根之前，对舱室进行了清洗。二、事故经过和救援情况（一）事故发生的经过2016 年 7 月中旬，童金根委托姜荣华对“瑞蚨油 068”及另外一艘编号为“瑞蚨油 066”的油船进行喷砂、油漆、维修，双方口头约定每条船检维修费用为 2.6 万元。按照童金根的要求，7 月 18 日 0 时左右，沈小建安排人将 2 艘油船开抵华鑫船厂前沿江边水域。7 月 18 日至 20 日，华鑫船厂对 2 艘油船进行了 3 次注水，稀释可燃气体浓度。7 月 21 日，华鑫船厂将 2 艘油船拖上船台。7 月 22 日至 23 日，华鑫船厂对 2 艘油船表面进行喷砂和油漆。7 月 24 日上午 5 时左右，姜荣华安排周春山、周春福、刘超和章广辉4 名工人对“瑞蚨油068”6 个舱室的甲板开人孔， 并封闭原来甲板上的人孔。姜日鑫在开孔前，对舱室油气进行测爆，检测仪发出浓度超标报警。姜荣华接到姜日鑫油气浓度超标报告后，安排周春山、刘超和章广辉用潜水泵抽江水向舱室里注水。5 时 40 分左右，潜水泵开始向舱室注水，此时，油船发生爆炸，在货舱甲板上的姜荣华、姜日鑫、周春福坠落长江，在船头甲板上系鞋带的刘超被炸伤。（二）应急救援情况事故发生后，刘超在甲板上呼救，章广辉立即上船将刘超扶下。5 时42 分，周春山拨打 110 报警电话。接到事故报告后，泰州市政府副市长杨杰及泰州市安监局、 公安局、 海事局等部门负责人第一时间赶赴事故现场，组织、指挥搜救工作。7 时左右，在华鑫船厂西南侧江滩上找到了姜荣华的尸体。7 月 25 日，姜日鑫的尸体浮出水面，被打捞上岸。7 月 26 日，周春福的尸体浮出水面，被打捞上岸。（三）事故现场勘验情况事故发生后，调查组及专家组成员先后多次赴现场，对事故油船进行勘验，经勘验：“瑞蚨油 068”前面 4 个货舱舱室甲板及驾驶舱顶板全部被掀开。船艏右侧第一舱室隔板、船舱侧壁板和底板外凸明显；舱内悬梯横杆上缠绕一条长约 1.5 米的消防水带，水带有明显被燃烧过的痕迹，水带出水端有明显的金属丝绑扎锈迹。船艏右侧第一舱室下方的船台木方全部开裂。（四）事故造成的人员伤亡及直接经济损失1.人员伤亡情况（1）死亡人员情况姜荣华，男。姜日鑫，男。周春福，男。（2）受伤人员情况刘超，男。2.事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失 180 万元人民币。三、事故原因和性质（一）事故直接原因造成此次事故