江西省上饶市上饶县永吉煤矿“10•9”重大瓦斯爆炸事故调查报告.docx

江西省上饶市上饶县永吉煤矿“109”重大瓦斯爆炸事故调查报告一、基本情况：2015 年 10 月 9 日 22 时 07 分，江西省上饶市上饶县永吉煤矿（以下简称永吉煤矿）E10 煤层-228 上山以西采空区发生瓦斯爆炸事故，造成 10 人死亡，直接经济损失 1097 万元。二、原因分析：（一）直接原因：永吉煤矿 E10 煤层-228 上山以西采空区煤炭自燃；该矿对火区采取水淹灭火措施后，在未依规证实火区熄灭的情况下，违规启封火区；煤炭自燃引起采空区内积聚的瓦斯爆炸，导致事故发生。（二）间接原因：1.违法组织生产。 （1）拒不执行监管监察指令，安全生产许可证过期后仍然违法生产。该矿安全生产许可证 2015 年 1 月 9 日到期，未按规定办理延期手续，上饶市煤管局、江西煤监局赣东北监察分局、上饶县煤管局均对其下达了停止井下一切采掘活动的指令。6 月 26 日，上饶县煤管局又按照县政府要求对该矿提升绞车采取了上锁、贴封条措施。上饶县枫岭头镇110 月在检查过程中 3 次发现该矿违法作业， 均下达了停止作业的指令。在这种情况下，矿井仍然无视监管监察指令，私自撕掉提升绞车封条，擅自开锁，违法组织生产。 （2）以整改维修的名义组织生产。该矿以申办安全生产许可证整改维修的名义组织生产，2015 年 8 月底-190 煤平巷贯通，形成了全负压通风，之后在-190 煤平巷以掘代采回采煤炭；事故当班，矿井安排了-190 东、西上山 2 个掘进工作面作业。2015 年 19 月份共产煤约 5500 吨。2.现场安全管理混乱。 （1）违反火区管理规定，火区未熄灭，急于组织生产。采用水淹的方式灭火，在未证实火区熄灭的情况下，违反有关规定，盲目排水启封火区，急于安排-190 东、西上山 2 个掘进工作面作业。 （2）通风、瓦斯管理混乱。-228 上山以西以掘代采，采空区积聚大量瓦斯；200 西盲巷未按规定进行封闭；煤矿安全监控系统不完善，200 煤平巷布置 2 个煤巷掘进工作面时，仅在-200 回风巷中安装 1 个 CH4 和 1 个 CO传感器，190 东、西上山掘进工作面未安设 CH4 和 CO 传感器。 （3）未落实矿领导带班下井制度。事故当班没有安排矿领导带班下井作业。 （4）特种作业人员无证上岗。事故当班安排的瓦斯检查员符恩华、罗新清均未取得特种作业人员操作资格证，属于无证上岗。3.煤矿安全监督检查不严不实。 （1）上饶县枫岭头镇政府对永吉煤矿安全生产监督检查不认真。枫岭头镇驻矿安全员擅离工作岗位，未发现和报告该矿违法组织生产的情况。枫岭头镇煤监站对驻矿安全员未正确履行监管职责的行为管理不力，年内先后对该矿进行了 11 次检查，虽然 3 次（3 月30 日、5 月 20 日、8 月 16 日）发现该矿违法作业的情况，并下达了停止作业的指令，但均未按规定向县煤管局报告，未采取有效措施制止违法生产行为。枫岭头镇政府未认真落实县政府及县煤管局要求对停产整顿煤矿加强监督检查的工作措施，未认真督促和检查镇煤监站履行安全监督检查的职责，未及时上报该矿违法生产的情况。 （2）上饶县煤管局安全监管、“打非治违”不力，19 月，共对永吉煤矿实施了 11 次执法检查均未发现该矿违法组织生产，尤其是 6 月 26 日对该矿提升绞车上锁贴封条后，8 月31 日、9 月 22 日又开展了 2 次执法检查，均未发现该矿擅自开锁启封提升绞车，违法组织生产的行为。 （3）上饶县人民政府“打非治违”工作不力，对煤矿安全监管工作监督检查不够，对枫岭头镇、县煤管局煤矿安全监管工作失察。三、防范措施：（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任1.煤矿企业必须提高依法办矿的意识。牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识， 严格遵守煤矿安全生产法律法规， 严格执行监管监察指令，要把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程，切实做到不安全不生产。2.切实加强煤矿安全管理。煤层自然发火的矿井，应建立健全防灭火机构，配备防火技术人员，完善防灭火装备和设施，建立自然发火的监测系统，采取综合预防煤层自然发火的措施，采空区必须按规定及时封闭。不得在火区的同一煤层的周围进行采掘工作，要加强火区管理，编制火区位置关系图，要加强火区气体参数的检测，科学监控火区通风、温度、火情的变化。深入推进煤矿瓦斯治理，要严格执行瓦斯检查制度；加强现场通风管理，保证通风系统稳定可靠、有效风量满足要求；严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，严禁以掘代采；加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，做到监控有效。要配齐安全管理人员，建立健全各岗位安全生产责任制；认真落实矿领导带班下井制度，没有矿领导带班下井，严禁安排人员下井作业。3.要加强安全教育培训。要强化安全教育培训意识，制订落实煤矿安全培训计划，矿井主要负责人