泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告.docx

泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告2018 年 5 月 3 日 13 时 49 分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间 1 号氢化釜撤催化剂作业过程中发生釜内闪爆，事故导致 1 人死亡，直接经济损失 144.6 万元。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018 年 5 月 7 日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请泰州市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托专业鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况(略)（二）工艺及现场勘验情况扬子医药主要产品为对硝基苯酚、对氨基苯酚，生产工艺为：以对硝基氯化苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品） ，再经盐酸酸化后生产对硝基苯酚；以对硝基苯酚为原料，雷尼镍（遇空气自燃，一般浸没于水或乙醇溶液中保存使用）作为催化剂，进行加氢反应，还原生成对氨基苯酚。经现场勘验，本次发生事故的为加氢车间 1 期对氨基苯酚生产线 1 号氢化釜，位于车间二楼加氢岗位平台西侧。现场提取 1 号氢化釜内残留部分物料，经鉴定为某某浓度乙醇溶液和雷尼镍的混合物料。二、事故经过及应急处置情况（一）事故发生经过2018 年 5 月 2 日， 扬子医药准备全厂停产检修。 加氢 1 期 1 号氢化釜在5 月 3 日 0 时 53 分反应结束，经过静置和压料作业，并进行了两次乙醇洗涤作业。5 时 44 分进自来水（约 200 升）并开启搅拌，一直到事故发生。5 月 3 日下午，加氢车间副主任王某某安排 1 号氢化釜撤催化剂作业。13 时 41 分许，1 号氢化釜人孔打开。王某某随后三次逐步打开该釜上真空阀，致使大量空气吸入 1 号氢化釜，与釜内乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。接着王某某走到该釜人孔口，用水冲洗 1 号氢化釜搅拌桨叶及釜壁上的残余催化剂。冲洗过程中，1 号氢化釜闪爆,王某某被爆炸冲击波“撞飞”。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。经“120”随车医生现场检查确认，王某某已死亡。（三）人员伤亡及直接经济损失情况1.人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡（王某某，男） 。2.事故造成的直接经济：本次事故造成直接经济损失 144.6 万元。三、事故原因和性质（一）事故直接原因王某某违章作业，在 1 号氢化釜人孔打开的状态下，未充氮气保护，反而打开真空泵，导致大量空气吸入反应釜内，与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍遇空气自燃，引发闪爆，是此次事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.岗位操作规程不完善扬子医药对撤催化剂（雷尼镍）作业未制定单独的安全操作规程，仅在操作要领卡中原则规定，人孔打开后应对釜内充氮气。对撤催化剂过程中雷尼镍遇空气自燃等事故风险防范措施规定不严格、不明确。2.作业审批流于形式企业检修车间对检修作业审批把关不严，未现场确认隔绝空气措施落实情况，随意签发检维修作业票；由机修工现场辨识作业安全风险、制定风险防控措施，企业安全监督措施不到位。3.相关人员履职不到位扬子医药主要负责人、生产负责人等相关管理人员未切实履行安全管理职责，安全隐患排查治理和对员工安全教育培训工作不到位，员工违章作业，未得到及时制止、纠正，埋下了事故隐患。（三）事故性质经调查认定， 泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议（一）事故责任人及处理建议1.王某某，加氢车间副主任，在氢化釜撤催化剂作业过程中，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。2.钱某某，泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任，未现场确认隔绝空气措施落实情况签发检维修作业票，对事故发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。3.苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产管理工作。未对生产作业行为进行风险分析并制定相应的操作规程，对事故的发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。4.任某某， 泰兴市扬子医药化工有限公司总经理， 作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效实施本单位安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据