大同市南郊区拓展气体有限责任公司“2.5”溶解乙炔气瓶爆炸一般生产安全事故调查报告.docx

大同市南郊区拓展气体有限责任公司“2.5”溶解乙炔气瓶爆炸一般生产安全事故调查报告2015 年 2 月 5 日 17 时 40 分左右， 大同市南郊区拓展气体有限责任公司发生一起乙炔气瓶爆炸事故，造成一人死亡。事故发生后，大同市南郊区拓展气体有限责任公司主要负责人张雪冬立即拨打了 120 急救电话并向南郊区安监局报了案，按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493 号）等有关法律、法规的规定，于2015 年 3 月 10 日，由区安监局牵头组织区公安分局区监察局、区工会、平旺乡等单位和大同市危险化学品专家组成了事故调查组，并邀请了区检察院参加事故调查。事故调查组通过现场堪验、调查取证、综合分析，查明了事故的经过、原因，认定事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况1、大同市南郊区拓展气体有限责任公司基本情况大同市南郊区拓展气体有限责任公司始建于 2001 年 7 月，位于大同市西花园废砖窑，占地面积 5800 平方米，建筑面积 800 平米，是一家主要生产溶解乙炔气的独资民营企业。该公司固定资产 300 万元，流动资金 100 万元。现有职工 14 人，其中安全管理人员 2 人，法人代表张雪冬。该企业 2008 年 5 月取得企业法人营业执照 ，2004 年 3 月与大同市平旺乡时庄村签订了联营投资协议 ，2001 年 1 月取得建筑工程竣工消防验收意见书 ， 2011 年 5 月取得了 山西省防雷设施安全检查合格证 ，2008 年 11 月取得了 安全生产许可证 ， 截止目前以上证件都在有效期内。该企业主要负责人张雪冬 2012 年 8 月参加了山西省安监局组织的危险化学品生产经营单位主要负责人安全资格培训并考核合格已取得资格证书，证书编号：12114050020005。安全管理人员王勤于 2013 年 12 月参加了大同市安监局组织的危险化学品生产经营单位安全管理人员资格证培训并考核合格已取得资格证书，证书编号：13014061020018。安全管理人员刘双来 2013 年 12 月参加了大同市安监局组织了危险化学品生产经营单位安全管理人员资格培训并考核合格已取得资格证书，证书编号：13014061020017。特种作业人员分别进行了资格培训合格已取得了特种作业操作证书，其它人员也进行了相关的安全培训。企业已为职工缴纳了职工工伤保险。2、拉运气罐车辆基本情况事故发生在拉运车辆晋 BCX168（蓝） ，该车隶属大同市城区永安运输服务有限责任公司， 有大同市道路运输管理处发放的道路运输证， 证号是：交运管危字 14020000214 号，发证日期 20120305。司机刘双来有从业资格证，有效起始日期 2014 年 5 月 10 日至 2020 年 5 月 19 日，符合道路危险货 物 运 输 驾 驶 员 要 求 。 押 运 员 孙 学 盛 ， 有 从 业 资 格 证 ， 证 号1402021030010000225，有效期至 2016 年 10 月 14 日。二、事故发生经过及应急处置情况2015 年 2 月 5 日 17 时 50 分， 大同市南郊区拓展气体有限责任公司司机刘双来，押运员兼装卸工孙学盛在本厂区院内充装车间外站台往拉运车辆上装乙炔气瓶时，孙学盛将滚动的气瓶撞击在汽车的后尾梁上，气瓶爆炸致使气瓶从车间外雨棚顶飞出落到车间后的渣池内，气瓶底座落到装运台西 20 米的墙根处，拉运车辆的后尾梁严重变形，就在气瓶飞出的一瞬间撞击在孙学盛的头部。事故发生后主要负责人张雪冬立即拨打了 120 急救电话，18 时 10 分急救车赶来，当场抢救无效孙学盛死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因押运员兼搬运工孙学盛在搬运气瓶的过程中，将气瓶撞击在汽车的后尾梁上，气瓶发生爆炸，气瓶上半部分从上飞出撞击在孙学盛的头部致孙学盛当场死亡。间接原因安全管理人员安全意识不强，现场监管缺位，对职工安全生产教育不到位，对职工违规作业行为失察，重生产，轻安全，安全管理主体责任落实不到位。2、企业主要负责人的安全生产责任制落实不到位，对职工安全生产教育不力，对企业安全生产管理不严格。3、现场工作人员安全意识淡薄，对存在的安全风险认识不足，违规作业。4、平旺乡时庄村对属地危险化学品生产企业安全管理重视不够，安全生产责任制督促落实不力，安全监督管理督促不到位。（三）事故性质经调查认定，大同市南郊区拓展气体有限责任公司“2.5”事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议1、孙学盛，男，汉族，1967 年 8 月出生，群众，违规作业，在这起事故中属直接责任人，因死亡不予追究。2、王勤，男，汉族，1965 年 8 月出生，群众，作为公司分管安全的负责人，未认