辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤业公司“10.26”重大煤尘爆炸燃烧事故.docx

辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤业公司“10.26”重大煤尘爆炸燃烧事故一、基本情况：11 月 26 日 2 时 35 分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司恒大煤业公司综采放顶煤工作面发生一起重大煤尘爆炸燃烧事故。截至 12 月 1 日已造成 28 人死亡、50 人受伤。二、原因分析：（一）直接原因：5336 综放工作面 72#76#支架处在处理片冒的大块煤岩体时，违章放“糊炮”爆破大块煤岩，扬起的煤尘达到爆燃浓度，放炮引起煤尘爆燃。（二）间接原因：1.恒大公司综采一队违章指挥和违章作业，阜矿集团以及恒大公司相关安全措施、安全管理和教育培训不到位，是事故发生的主要原因。（1）违章指挥，违章作业。现场管理人员违章指挥，作业人员违章放“糊炮”爆破大块煤岩，违反了煤矿安全规程第三百二十八条严禁裸露爆破的规定和5336 综放工作面作业规程 （以下简称作业规程 ）严禁放“糊炮”、“明炮”处理大块的规定。（2）超定员多地点违规作业。事故当班，综采一队、综维一队、综维二队、大修一队等队伍在事故区域多地点同时作业，5336 综放工作面作业人数超过规定，违反了该矿作业规程关于采煤工作面人数不超过 25 人和省煤管局关于简化生产系统提高劳动效率严格控制井下作业人员的通知 （辽煤生产2006242 号）关于采煤工作面小班作业人数不超 29 人的规定；恒大公司生产及安全管理人员未采取有效措施予以制止。（3）安全措施不落实。2014 年 3 月，阜矿集团制定下发了关于印发采煤工作面放炮管理的有关规定的通知 （阜矿生字201436 号） ，对采煤工作面放炮作业提出严格明确的要求，但现场作业人员未按规定执行，安全监督管理人员未能及时发现并制止。（4）技术管理不到位。 作业规程编制不严谨、不细致；审查、审批作业规程工程技术管理人员不认真，没有发现存在的问题，把关不严格； 作业规程贯彻落实流于形式。（5）安全教育培训不到位。阜矿集团和恒大公司对干部职工安全教育培训重视不够，员工安全意识淡薄，“三违”现象时有发生，自主保安和群体保安意识差。（6）阜矿集团生产技术处对恒大公司井下生产组织指导不力；阜矿集团安监局组织开展煤矿安全生产检查不到位，动态安全检查不够，未能有效组织开展安全生产隐患排查。阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施对 5336 工作面存在超定员多地点违规作业的问题予以制止。（7）阜矿集团公司董事长、总经理对集团公司生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业的问题失察。2.省煤炭工业管理局有关部门对阜矿集团恒大公司安全生产监管不力，是事故发生的重要原因。（1）省煤炭工业管理局作为受省政府委托、主管全省煤炭行业发展和煤矿安全监管工作的直属机构，其下设的煤矿安全监督管理局对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，组织开展动态监督检查不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。（2）省煤炭工业管理局派驻阜矿集团督导组对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，未能有效组织开展动态的安全检查，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。3.辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。三、防范措施：（一）切实解决安全生产摆位问题。阜矿集团要真正把总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，这要作为一条不可逾越的红线”的重要指示从思想和行动上落到实处，认真落实安全生产法和煤矿安全生产“双七条”，依法管矿、依法治矿。集团公司各级领导越是在经济困难时期，越要保持清醒头脑，牢固树立“安全第一”的思想，始终把保护矿工生命安全放到首位，不安全坚决不生产。（二）切实落实企业安全生产主体责任。阜矿集团要认真履行法律赋予的安全生产主体责任，严格执行法律法规和各项规章制度，要把安全责任层层分解落实到科室、区队、班组，覆盖到煤矿生产的各个环节、各个岗位；全面开展以反“三违”为主要内容的专项治理， 通过不间断地开展突击检查、夜间巡查，严肃查处“三违”行为，切实解决干部对“三违”看惯了、现场作业人员干惯了的问题。（三）切实加强劳动组织管理。阜矿集团要根据生产安全条件合理安排各矿生产计划，产量计划不得超过批准的核定生产能力；各生产矿井要简化生产布局，合理集中生产，切实减少用人环节，按照计划合理确定生产强度，认真核算井下劳动定员，严格按照定员均衡组织生产和检修，作业地点要实行限员挂牌管理，严禁超定员组织生产，坚决杜绝多区队在同一生产区域集中作业。（四）切实加强和改进技术管理工作。要提高技术管理人员业务素质和责任心，严格规程和安全技术措施的制订、审查、审批和落实。制定的规程和安全技术措施既要符合法规标准要求，又要充分考虑现场生产过程中可能出现的隐患和问题，