东莞市“3·3”燃气爆炸较大生产安全事故调查报告.docx

东莞市“33”燃气爆炸较大生产安全事故调查报告2014 年 3 月 3 日，东莞市莞城街道旗峰路 162 号中侨大厦 B 座 M 层中国石油化工股份有限公司广东东莞石油分公司（以下简称中石化东莞分公司）内部员工饭堂因煤气泄漏引起爆炸，截至 4 月 3 日 13 时，已造成 5 人死亡（1 人为院前死亡，4 人经抢救无效死亡） ，28 人受伤。事故发生后，东莞市委、市政府高度重视。市委书记、市人大常委会主任徐建华批示：请姚康同志即率有关部门赶赴现场做好事故原因分析和善后工作，看望伤员并指导全力救助。适逢两会期间，全市各地各部门都要认真落实综治维稳责任，做好消防、食品药品安全、信访维稳各项工作，全力营造平稳、安定的大环境。市委副书记、市长袁宝成批示：请莞城街道会有关部门全力救治伤员，积极做好善后，请市公安消防局、安监局认真查明事故原因，加强群众用气安全宣传教育，举一反三，排查各类安全隐患，防止再次发生安全事故，确保“两会”期间稳定。市安全生产分管领导指示全力抢救伤员，迅速查明事故原因，防止类似事故再次发生。事故发生后，市委副书记姚康、副市长杨江华、市政府副秘书长黄天云、市公安局、市公安消防局、市安监局、莞城街道等单位主要领导赶赴现场指挥救援及指导善后工作。根据国家和省有关法律法规规定，市政府迅速成立了以市政府副秘书长卢汉彪为组长，市监察局、市公安局、市城市综合管理局、市安全生产监督管理局、市总工会、市质量技术监督局、市公安消防局以及莞城街道有关人员参加的东莞市莞城街道中侨大厦“33”事故调查小组（以下简称“事故调查组”） ，开展事故调查，并邀请市人民检察院派人参加。事故调查组通过现场勘查、调查取证、聘请有关专家及鉴定机构进行现场技术分析，基本查清了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质、相关单位、人员责任，并提出了对相关单位、责任人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故有关单位基本概况中石化东莞分公司，位于东莞市莞城旗峰路 162 号中侨大厦 B 座 1921层，负责人是钱志明，成立日期是 2002 年 3 月 13 日，注册号是441900000236606。中石化东莞分公司内部员工饭堂位于中侨大厦 B 座 M层，于 2006 年 1 月 17 日启用，不对外开放。由该公司自行聘请四名专职工作人员负责日常运作，分别是两名厨师和两名厨工，每天提供早餐、午餐和晚餐，午餐时间从 12：00 至 12：45，每天午餐就餐人数在 6070 人之间。东莞市东城兴华燃气有限公司，住所位于东莞市东城区东城路 283 号世博广场 J 区 16 楼 1603 号，法定代表人是陈创高，公司类型是有限责任公司，经营范围是零售液化石油气、钢瓶、人力搬运服务、呼叫中心业务和燃气燃烧器具的安装、维修，成立日期是 2000 年 4 月 18 日，注册号是441900000448676。东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站是东城兴华燃气有限公司下属的一级供应站，位于莞城博厦工农街垃圾中转站旁，储气规模是 10M3，许可证有效期至 2017 年 3 月 29 日。城区供应站从 2013 年 8 月开始为中石化东莞分公司员工饭堂提供燃气。（二）事故伤亡及经济损失情况东莞市莞城街道中侨大厦“33”燃气爆炸较大事故截至 4 月 3 日已造成 5 人死亡，28 人受伤，其中 2 人重伤。据统计，该起爆炸事故直接经济损失约715 万元。二、事故发生经过和扑救情况（一）事故发生经过2014 年 3 月 3 日 11 时 28 分左右， 中石化东莞分公司液化石油气供应商东莞市东城兴华燃气有限公司员工郑某军、梁某卫（送气工）及郑某发（司机）将 2 个 50 公斤钢瓶送达该公司员工饭堂杂物房内东南角的气瓶间。在饭堂沈某（小厨）确认后，由郑某军将右侧钢瓶换下。郑某军自述：“这个厨师（沈某）说完后，我就把要换的煤气瓶上的输气管（管道）中一个开关阀门关了（钢瓶通过调压器、软管连接输气管道的球阀） ，接着，我就把煤气房（即气瓶间）内要更换的煤气瓶上的减压阀（即调压器）拆下来，放在另一个在用的煤气瓶（1 号钢瓶，由事故调查组对事故现场的煤气瓶进行编号，具体详见附件 1：饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图，以下煤气瓶编号同理）上。然后，我把已经搬进来的一瓶气（2 号钢瓶）接上了那个拆下来的减压阀。接上后，我打开煤气瓶开关，用鼻子闻了一下，没闻到漏气，我又把煤气瓶开关关上。”同在现场的梁某卫亦称：“当我把新的煤气瓶（4 号钢瓶）搬到杂物房，我看见郑某军已经把煤气瓶换好（装的过程没看见） 。我看见郑某军打开煤气瓶阀门（角阀）用鼻子闻有没有煤气泄漏。然后，我和郑某军就离开了厨房”。并按沈某的要求将另 1 个备用钢瓶（4 号钢瓶）放置在气瓶间外后离开。此后，饭堂厨工黄