唐山市丰润区东方轧钢厂“6·20”起重伤害事故调查报告.docx

安全人之家 唐山市丰润区东方轧钢厂“620”起重伤害事故调查报告2014 年 6 月 20 日 9 时 30 分， 唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间在清理循环水池内氧化铁时发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失80 万元。事故发生后，丰润区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经丰润区人民政府同意，6 月 21 日，成立了由区安监局、区监察局、 区公安局、 区总工会和区检察院等相关单位人员参加的“唐山市丰润区东方轧钢厂620起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组） ，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况唐山市丰润区东方轧钢厂成立于 2003 年 11 月，位于唐山市丰润区石各庄镇刘辛庄村东，经济类型为普通合伙企业，营业执照注册号130221200000186，执行事务合伙人为董智勇，主要从事角钢、槽钢、工字钢轧制销售。该厂下设办公室、生产科和销售科，现有职工 177 人，兼职安全管理人员 1 名。安全人之家 二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2014 年 6 月 20 日 6 时 30 分， 唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯班组长宁卫华带领冯保华、杨小君等 8 名白班工人到班。接班前，生产厂长高金录和宁卫华主持召开了班前会，安排布置当班工作任务，明确安全注意事项。7 时，宁卫华、冯保华等人准时与夜班工人进行交接班并开始进行设备日常检修。7 时 30 分，设备检修完毕后，宁卫华把 8 名工人分成两个班组开始正常工作（两组每小时轮换一次，一组工作，另一组休息） 。9 时，冯保华一组接班，按照任务分工，冯保华负责清理循环水池内氧化铁，手持遥控器控制电葫芦操作天车抓斗，将循环水池内氧化铁抓取后放入循环水池南侧的料斗内。 9 时 25 分， 天车抓斗无法张开， 不能正常工作，冯保华将天车抓斗悬停在料斗内，并站到天车抓斗上用脚踩踏抓斗上的衬铁（控制抓斗开合的装置）进行调整。9 时 30 分，冯保华调整完衬铁后，站立在料斗北侧，手持遥控器控制电葫芦调试抓斗，因操作失误，天车抓斗突然向北运行，将料斗撞向循环水池，料斗撞击到站立在料斗北侧的冯保华，同时抓斗也撞击到冯保华，致使冯保华坠落循环水池内，导致受伤。（二）事故救援过程。事故发生后，轧钢车间开坯工杨小君立即关闭正在循环水池内抽水的循环水泵，事故现场工人周立云急忙跑到加热炉附近，向正在指挥吊车安装脱硫烟囱的生产厂长高金录报告了事故情况。高金录赶到事故现场时，现场人员已将冯保华救出， 并拨打了“120”急救电话。 9 时 50 分左右， “120”救护人员到达事故现场，将冯保华送往丰润区人民医院进行抢救。当日 11安全人之家 时左右，冯保华经抢救无效死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因。冯保华手持遥控器控制电葫芦调试天车抓斗时，因操作失误，天车抓斗突然向北运行，将料斗撞向循环水池，料斗撞击到站立在料斗北侧的冯保华，同时抓斗也撞击到冯保华，致使冯保华坠落循环水池内，导致受伤。（二）间接原因。1.唐山市丰润区东方轧钢厂安全管理不到位，安全管理制度不健全，吊装作业无专人监管，未能及时发现和有效制止，个别岗位无具体安全操作规程，导致从业人员操作无章可循。2.唐山市丰润区东方轧钢厂安全教育培训不到位，未按规定对从业人员进行“三级”安全教育，导致从业人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。3.唐山市丰润区东方轧钢厂安全隐患排查不力，对循环水池无任何防护；作业人员未经培训取得特种作业资格证，私自操作天车。（三）事故性质。这是一起因作业人员无证上岗，违章作业，安全管理和教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任的人员。1.冯保华，男，唐山市丰润区轧钢厂轧钢车间开坯工，负责开坯工作。安全人之家 无证上岗，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）建议由企业内部处理的人员。2.杨小君，男，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯工，兼职安全员，负责安全检查工作。安全检查不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山市丰润区东方轧钢厂按照本企业职工管理有关规定给予 3000元的经济处罚。3.宁卫华，男，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯班组长，负责该