造船厂吊装事故案例分析.docx

安全人之家 造船厂吊装事故案例分析2000 年 9 月，沪东某造船厂（甲方）有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂与作为承接方的上海某建筑工程公司（乙方） ，以下简称电建公司，上海建设某工程技术研究中心（丙方） ，以下简称建设工程技术研究中心、上海某科技发展有限公司（丁方）签订 600 吨170米龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外） ；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利） 。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。2001 年 4 月， 负责吊装的电建公司通过一个叫陈某的包工头与上海大力神某工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。 该合同虽然以大力神公司名义签约， 但实际上此项业务由陈某 （非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈某招用了 25 名现场操作工人参加吊装工程。2001 年 4 月 19 日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至 6 月 16 日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。2001 年 7 月 12 日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60100负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允安全人之家 许应力。2001 年 7 月 13 日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至 7 月 16 日 19 时，主梁被提升至 47.6 米高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张某考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈某留下书面工作安排，明确 17 日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术 8 点正式提升主梁做好准备。2001 年 7 月 17 日早 7 时，施工人员按张某的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动 20 毫米） 。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过 10 余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约 7 时 55 分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。600 吨170 米龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距 170 米，主梁底面至轨面的高度为 77米，主梁高度为 10.5 米。主梁总长度 186 米，含上、下小车后重约 3050安全人之家 吨。正在建造的600吨170米龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁 17 号分段的总成（高 87 米，重 900 多吨，迎风面积 1300 平方米，由 4 根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为两个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。事故造成 36 人死亡，2 人重伤，1 人轻伤。死亡人员中，电建公司 4人，建设工程技术研究中心 9 人（其中有副教授 1 人，博士后 2 人，在职博士 1 人） ，沪东厂 23 人。事故造成经济损失约 1 亿元，其中直接经济损失 8000 多万元。1.这起事故的性质：是一起特别重大伤亡事故。这起事故的类型是：坍塌事故。2.（1）导致这起事故的直接原因是：刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。（2）导致这起事故的主要原因有：施工作业中违规指挥是事故的主要原因。（3）导致这起事故的重要原因是：吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。安全人之家 具体表现是：由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600 吨龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾 710 毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到