九鑫焦化公司8.14机械伤害死亡事故案例分析.docx

九鑫焦化公司 8.14 机械伤害死亡事故案例分析2006 年 8 月 14 日 6 时 30 分左右,中煤焦化控股有限责任公司控股的九鑫焦化公司炼焦车间 J103 皮带机尾发生一起机械伤亡事故,致 1 人死亡。统计类别：其它发生地点：九鑫焦化公司炼焦车间 J103 皮带机尾事故类别：机械伤害事故性质：责任事故严重级别：一般事故死者简况：王某，男，26 岁，初中文化程度，皮带操作工，本工种工龄 35 天，三级安全教育培训并且考试合格。一、事故经过简况2006 年 8 月 14 日 6 时 20 分左右，九鑫焦化公司炼焦车间乙班 J103皮带操作工王某与 J104 皮带操作工陈会刚开始准备清扫岗位卫生， 陈会刚告诉王某说：“咱俩各自先打扫皮带走廊，等皮带机停下来后，再一块儿清理 J103 皮带机尾漏下的焦粉。”说完后陈会刚便去 J104 清扫皮带走廊。约6 时 50 分，皮带全部停车，陈会刚便从 J104 皮带走廊下来到 J103 皮带机尾准备与王某一块儿清理机尾焦粉。当他走到 J103 皮带机尾时，发现王某爬在 J103 皮带机尾滚筒与反向滚筒之间的地面上，昏迷不醒,头部朝着门的方向，脚朝里与皮带滚筒呈平行方向。陈会刚立即通知 J102 皮带操作工张亮亮，7 时左右，张亮亮马上打电话通知工段长杨志平，杨志平与副工段长张东清闻讯后立即赶到事故现场，杨志平见王伤情较重，便立即跑去打电话通知公司生产调度，与此同时张东清在其他员工的帮助下将王某抬出室外进行了抢救。生产调度接了电话后于 7 时 16 分分别通知了公司总经理、生产副总、安监部长、生产部长、后勤部长等有关领导，上述人员随后立即赶到事故现场，并组织车辆及人员将王某送到霍州人民医院进行抢救。经医院诊断为颅脑损伤，虽经全力抢救，终因伤势过重于 10 时 5分死亡。二、事故原因（一）直接原因公司炼焦车间乙班 J103 皮带操作工王某，本工种工龄 35 天。王某虽经过三级安全教育培训和考试并且合格，但因工作时间短，安全意识差，自我保护能力不强，在清扫卫生过程中违反安全操作规程（第 5.5 条明确规定：禁止在机械运转时清扫机头、机尾、机架、滚筒上下及附近的焦粉，以防发生绞伤事故） ，在皮带运转的情况下，清理机尾焦粉时，被皮带挂碰，同时王某在佩戴安全帽时，没有按规定系好下颚带，致使发生意外碰撞时，安全帽被碰掉，没有起到保护头部安全的作用，致使头部严重撞伤，这是导致死亡事故的直接原因。（二）间接原因1、公司炼焦车间乙班当班工段长、运焦组组长对新工人监护检查不够。2、公司安全操作规程及规章制度的执行不力，实施不到位。3、公司培训工作没有落到实处，监督检查不到位，车间、工段、班组管理上有漏洞。4、公司领导对员工的安全培训没有引起足够重视，没有针对公司新员工较多、素质差等特点采取切实有效的对策，对各级领导抓的不紧，考核不够。三、事故责任及处理（一）中煤九鑫公司的处理参照灵石县事故调查组的处理决定，根据中煤焦化控股公司有关事故处理规定，结合中煤九鑫公司的实际情况，九鑫公司对事故有关责任人和部门进行了处理。1、公司总经理，九鑫公司安全第一责任人。对事故负有领导责任。扣除其 8 月份的效益工资，并执行总部的有关处理决定。2、公司主管安全工作副总经理。对事故负有安全领导责任。扣除其 8月份的效益工资，并执行总部的有关处理决定。上一页 1 2 下一页3、公司其他班子成员执行总部的有关处理决定。4、炼焦车间主任，车间安全第一责任人。对事故负有领导责任。给予其一次性罚款 2000 元。5、车间分管安全的主任助理。车间安全监管不到位，对事故负有主要领导责任。给予其一次性罚款 1600 元。6、车间分别主管生产和设备的主任助理。检查落实不到位，对事故负有一定的领导责任。分别给予一次性各罚款 1600 元。7、车间当班工段长。对现场管理监护不到位，对事故负有管理责任。给予其一次性罚款 1000 元。8、车间当班组长。对现场管理监护不到位，对事故负有直接管理责任。给予其一次性罚款 1000 元。9、安监部，公司主管安全工作的部门对事故负有一定的管理责任。给予部门负责人罚款 1000 元。10、生产部，公司生产主管部门。对事故负有一定的管理责任。给予部门负责人罚款 1000 元。11、机动部，公司设备维护部门。对事故负有一定的管理责任。给予部门负责人罚款 1000 元。12、企管部，公司考核工作主管部门。对事故负有一定的连带责任。给予部门负责人罚款 500 元。13、人力资源部，公司招聘、培训工作的主管部门。对事故负有一定的连带责任。给予部门负责人罚款 500 元。（二）中煤焦化控股公司的处理决定鉴于灵石中煤九鑫公司已经对班子成员以外的有关责任人进行了处理。依据中煤焦化控股公司的重大事故行政责任追究办法 、 安全生产风险