江都市神力冷拉型钢有限公司“2.2”死亡事故.docx

江都市神力冷拉型钢有限公司“2.2”死亡事故2004 年 2 月 2 日上午 9 时 45 分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生了一起机械伤害事故，死亡 1 人，直接经济损失 11 万元，死者是该公司冷拉车间操作工邵树山，男，49 岁，家住江都市吴堡镇金鑫村新沟组。事故发生后公司立即组织抢救并及时报告事故。接企业事故报告后，是安监局、江都镇有关领导立即赶赴现场部署事故调查和善后处理工作。根据国家安全生产法和江苏省安全生产监督管理规定成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会派员参加的事故调查组，对该起事故组织了调查，现场调查的有关情况汇报如下：一、基本情况（一）事故经过2004 年 2 月 2 日上午 7 点半工人上班，11 点半下班，冷拉车间共有 9人上班， 其中盘圆拉丝工 1 人， 上班后车间主任朱志平对人员进行了分工，邵树山在南边盘圆拉丝岗位上工作，其他人员都在冷拉大车间工作。邵树山在南边型号为JZQ650的卧式拉丝机上将6.5mm圆钢拉成6mm的圆钢，他独自 1 人将第三盘圆钢快要拉完时， （每盘约 150 公斤） ，可能发现拉丝绕的有故障，他在排障时不小心将左手、右手和上半截身子在拉丝机上绞了好几圈，在 9 时 45 分左右，冷拉车间工人蒋旭东到南边拉丝机处去拿工具箱时，发现邵被绞死在电动机上，他立即关掉电源，并随即把大车间的几个人喊来， 用大铁剪把钢丝一道道剪断后， 才把邵救出来放到地面上，这时邵已经没有气了。（二）现场勘察情况事故发生在公司最东边冷拉车间的最南侧，车间东西宽约 11 米，南北长约 4 米， 屋内安装了无锡县冷拔矫直机厂生产的双卷筒 JZQ650 型卧式拉丝机一台，该机距东边墙约 3.5 米，离南边墙约 2.5 米，西边约 3 米处有一个圆盘机。死者邵树山卧趴在电机南卷筒的下方地面，头部已被电机绞掉，两臂被电机绞成几截丢在地上，上身朝东北方向，两条腿朝西南，臀部朝上，身子弯曲趴在地上，上身只有一件上衣，下身只有一条三角裤头，其他衣服都被机器绞碎，脚上没有鞋子（附现场照片） 。（三）调查取证情况现场拍照 15 张，调查询问 5 人，查阅公司技术资料及规章制度等材料 11 份。二、事故原因分析（一）主要原因拉丝机操作工邵树山安全意识薄弱，违章操作，是导致这起事故的主要原因。2003 年 1 月，公司制订的卧式拉丝机安全操作规程第四条规定：正常工作时操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机。第七条还规定：设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝机工邵树山于 2003 年 3 月是经公司招用熟练工种被录用的，招工时据邵树山本人介绍他在浙江干拉丝工已有 10 多年了， 且经公司实践和实际岗位操作都是合格的。 他不该在未关机的情况下，将身体去接近滚筒，由于自我保护意识不强，思想麻痹大意，不小心将身体被电机绞后致死。(二)次要原因1、拉丝机定位不合理。公司冷拉车间是一个有 17 间厂房的大车间，在正常生产情况下，车间里的噪声比较大的，加之各自生产都很忙，把拉丝机定位在最南边 2 间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，一般情况下，其他人是不易及时发现的。2、操作规程不够细致和具体。公司制订的操作规程因厂房搬迁等种种原因，没有及时的上岗上墙，工人在安全生产工作上应该怎么做，不应该怎么做，不是那么清楚，公司没有组织工人经常的学习和讨论。3、安全防护措施不到位。公司操作规程虽有规定，拉丝机操作人员不允许靠近电机卷筒，但在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果有防护栏杆或在栏杆上用锁加以控制，操作人员无法进入电机卷筒部位，事故是可以避免的。上一页 1 2 下一页三、责任分析及处理意见（一）主要责任拉丝机操作工邵树山安全意识和自我保护的意识不强，违反操作规程，思想麻痹，他在不停机的情况下随便将身体靠近电机卷筒，使他本人被拉丝机绕捆挤压致死，邵应对这起事故负主要责任。鉴于邵树山本人在这起事故中死亡，故不予追究。（二）次要责任1、公司法人代表王旭芳对安全生产工作有麻痹侥幸的思想。公司没有认真建立安全组织网络，各项安全管理制度、操作规程没有上岗上墙，工人处于无章可循，各种会议记录、台帐、安全教育、培训、安全检查等安全管理制度不健全，公司对安全生产工作中存在的问题、不安全因素没有及时召开专题会议进行认真研究和解决， 直至 2 月 2 日死亡事故的发生，王旭芳应对这起事故负有重要的领导责任。建议公司给董事会写出深刻的书面检查。2、车间主任朱志平对安全生产工作监督检查不力。2 月 2 日上午 7 时30 分，冷拉车间工人上班后，车间主任朱志平对每个人的工作进行分工，邵树山主要工作任务是把6.5mm 的元钢拉成6mm 的元钢，作为车间主任，工作任