黄岛区“3·24”李德彬机械加工点起重伤害事故调查报告.docx

安全人之家 黄岛区“324”李德彬机械加工点起重伤害事故调查报告2016 年 3 月 24 日， 在黄岛区王台镇环台东路 10 号院内发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 65 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 、 山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）的有关规定及黄岛区人民政府关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知 （青黄政发201363 号）文件要求， 区安监执法局牵头成立了由区监察局、 青岛市公安局黄岛分局、区市场监管局、区总工会和王台镇人民政府有关人员参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况、安全管理及监管情况（一）事故单位基本情况事故单位无营业执照，雇主李德彬。自2006 年开始，他断断续续租赁位于王台镇环台东路 10 号的一厂房加工纺机卷布辊，一般 2 人干活。活多时会再雇人手帮忙，曾多次雇佣死者姜明照从事钢管堵头焊接作业。 （二）事故单位安全生产管理情况只是口头提醒工人干活时注意安全，未开展过安全生产管理工作，未建立安全生产规章制度、未开展安全教育培训工作、未开展隐患排查治理工作等，不具备安全生产条件。 （三）事故单位特种设备安全管理情况无特种设备注册登安全人之家 记材料和检验合格报告，未制定电动单梁起重机吊装作业操作规程，未提供起重安全作业文件。电动单梁起重机无超载保护装置，电气设备、金属结构未接地，吊钩无防脱装置，便携式控制无应急断电开关，导轨无承重梁。 （四）王台镇人民政府监管情况王台镇人民政府在对事发厂区内其它两家企业隐患排查时，由于该加工点经常处于关门状态，且未接到与该加工点生产经营相关的投诉、举报等情况，因此，未发现该加工点。 （五）区市场和质量监督管理局监管情况 2015 年，区市场监管局根据青岛市2015 年度特种设备监督检查计划的要求，对黄岛区计划内的 65 家企业的起重设备进行了现场监督检查，因事故业户不在监督检查计划内而未去检查。自 2016 年 2 月份开始，针对王台镇起重机械历史遗留问题，区市场监管局对起重机械使用单位以及部分起重机械销售和安装公司进行摸底调研，掌握了相关情况。根据 2016 年度监督检查计划，已检查企业 110家，查处违法使用特种设备案件 14 起，其中起重机械 4 起。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过和救援情况现场无目击证人，经过现场勘查和问询推断：2016 年 3 月 24 日，姜明照要对 16 根管件进行堵头焊接，单根管件长 2.4m，直径 114 毫米,壁厚 10 毫米,根据测算，16根管件总重约 2.1 吨。 10 时左右， 姜明照对管件一端进行施焊封堵作业后，准备对钢管另一端进行施焊，他独自一人用直径 20mm 尼龙绳对 16 根管件进行单侧捆绑后，将尼龙绳挂在电动单梁起重机吊钩上，开始进行起吊作业。当管件底部即将离开地面时，捆绑的管件突然散开坠落，将站在管件东侧 1 米远的的姜明照击倒。附近人员拨打了“120”急救电话，当时，姜明照还有意识。为争取时间并商请“120”，孙先智、杜思朋等人使用鲁安全人之家 U85323 面包车将姜明照拉到黄山经济区沙沟村南与“120”急救车会和，姜明照经“120”救护人员现场抢救无效死亡。 （二）现场处置情况事故发生后，接到区应急办电话，区安监执法局、黄岛公安分局、市场监管局和王台镇人民政府工作人员立即赶赴现场处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。王台镇人民政府协调做好死者善后和家属安抚工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成 1 人死亡， 直接经济损失约 65万元， 主要用于事故赔偿及善后处理。 四、 事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因姜明照带病作业，独自一人同时担任电焊工、起重机操作工和司索工作业。起吊前未确定管件重心，单侧捆绑多根钢管；起吊过程中，姜明照没有与载荷保持适当的安全距离，当管件底部离开地面后，吊件重心发生偏移，管件产生滑动，加之索具捆绑不当，索具结节突然脱开，导致管件散落，部分管件击中站在东侧的姜明照胸部，致其身亡。 （二）间接原因 1、雇主李德彬雇佣姜明照从事吊装、焊接作业时，未对其进行安全教育培训，使姜明照缺乏吊装作业安全知识、安全防范意识不强；未制定行车吊装作业操作规