徐州融通盾构工程技术咨询有限公司杭州地铁5号线14标项目工程“9•29”机械伤害事故调查报告.docx

徐州融通盾构工程技术咨询有限公司杭州地铁 5 号线 14 标项目工程“929”机械伤害事故调查报告2019 年 9 月 29 日凌晨 1 时许，徐州融通盾构工程技术咨询有限公司在杭州地铁 5 号线 14 标拆卸盾构机台车作业过程中，发生一起死亡 1 人的机械伤害事故，事故造成直接经济损失约 120 万元（死者：万某，男，28 岁，湖北巴东县人，普工，身份证号：略） 。事故发生后，中铁十四局集团有限公司杭州地铁 5 号线 14 标项目部及徐州融通盾构工程技术咨询有限公司在组织抢救的同时，立即向杭州市相关部门报告。当日，根据市领导关于提升调查权限的指示要求，杭州市人民政府成立了由市应急管理局牵头、市建委、市国资委、市公安局、市总工会，聘请 2 名安全技术专家并邀请市监察委参加的事故调查组，开展事故调查取证工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、公司概况1.徐州融通盾构工程技术咨询有限公司 (以下简称：徐州融通公司)成立于2010 年 11 月 08 日，统一社会信用代码：91320301564329346U（1/1） ；住所：徐州经济技术开发区金山桥碧螺山二组团东方星座 1-110；法定代表人：许某；注册资本：320 万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：隧道工程、管道工程设计施工等。具有建筑机电安装工程专业承包三级资质证书，证书编号：D332006164。2.中铁十四局集团有限公司(以下简称：中铁十四局)成立于 1986 年 10 月12 日，统一社会信用代码：913700001630559891；住所：山东省济南市历下区奥体西路 2666 号铁建大厦 A 座；法定代表人：吴某；注册资本：三拾亿壹仟万元整；公司类型：股份责任有限公司（非自然人投资或控股的法人独资） ；经营范围：资质证书范围内的工程施工、工程勘察设计。具有建筑工程施工总承包特级；隧道工程专业承包壹级等资质证书，证书编号：D137003483。3.上海华铁工程咨询有限公司(以下简称：上海华铁公司)成立于 1994 年 7月 30 日，统一社会信用代码：91310108133073916B；住所：中兴路 457号 11 楼；法定代表人：付某；注册资本：人民币 600 万元整；公司类型：一人有限责任公司（法人独资） ；经营范围：铁路建筑、地下工程建设监理及项目管理等。具有市政公用工程监理甲级等资质证书，证书编号：EI31001745 4/4。二、工程概况杭州地铁 5 号线 14 标工程位于江城路站与凤山桥直街交叉路口处，标段工程包含候潮路站、江城路站候潮路站区间、候潮路站南星桥站区间土建工程。该站建设单位为杭州市地铁集团有限责任公司；工程监理单位为上海华铁公司；工程施工总包单位为中铁十四局，承包项目为杭州地铁5 号线一期工程 SG5-14 标段施工工程， 合同价约 3.65 亿元； 2018 年 5 月 7日，中铁十四局与徐州融通公司签订盾构机安拆工程分包合同，将 4 台盾构机安拆工程分包给徐州融通公司，标价约 175 万元，开工日期为 2018年 5 月 15 日，竣工日期为 2019 年 11 月 30 日，历时 564 天。该站左右区间双线总长 4461 米， 先后采用型号为海瑞克 S-907 型 4 台盾构机挖掘施工作业，盾构机由盾构主体及 6 台配套台车组成，其中每节配套台车长度约 17 米，重约 20 吨。截至目前已完成隧道主体施工，4 台盾构机已有 3 台从预留洞口分拆吊出。2019 年 9 月 29 日，徐州融通公司把最后 1 台盾构机从洞内拖回至候潮路站端头井，对盾构配套 5 号台车进行分拆作业。分拆专项方案要求：采用 4 台型号为 32 吨的机械千斤顶同时顶升台车，将电瓶车移除后缓慢下降千斤顶高度，将台车平稳降至在候潮路北端井的轨道上。但在实际顶升作业时，作业人员分前后两步进行顶升作业，第一步：先由 2 名作业人员各使用 1 台千斤顶同步顶起台车前半部，而后切割扁担梁，再把台车放到轨道上；第二步：把台车前半部放到轨道上后，再以同样的工序进行台车后半部移位作业。事发时，两名作业人员正在进行台车后半部顶升移位作业。顶升移位作业时间分为两班制，其中夜班作业时间为当日下午 18 时 30 分至翌日凌晨 3 时 30 分。三、事故经过2019 年 9 月 28 日晚上 18 时左右， 徐州融通公司盾构安拆项目部经理许某安排盾构拆卸班班长孟某带领胡某、万某进行盾构机台车回拖移位作业。作业人