抚顺新钢铁有限公司“8·16”起重伤害死亡一般事故调查报告.docx

安全人之家 抚顺新钢铁有限公司“816”起重伤害死亡一般事故调查报告2015 年 8 月 16 日 13 时 30 分左右，抚顺新钢铁有限公司炼铁厂 180 平烧结机作业区在吊运台车时，台车倾翻，刮伤作业者，送医院抢救无效死亡。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “816”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任， 提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。 具体情况报告如下：一、事故单位情况抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”） ，公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路 18 号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品） ；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。二、事故发生经过和事故救援情况2015 年 8 月 16 日 13 时 30 分许，新钢铁公司炼铁厂烧结作业区 180 平烧结机班组乙横班组长韩家利安排王洪利通知王辉找个地方落台车，王辉选择在烧结机机尾北侧落台车，王洪利将台车从一楼吊到三楼，准备落在王辉选择的地方时，组长韩家利过来，说放在烧结机南侧，王辉说放在南侧吊车的小钩过不去，应该换大钩才行，韩家利说不用换，推一下就行。韩安全人之家 家利打手势示意吊车向南去，韩家利、王辉也同时向烧结机南侧走去，准备将台车落放在南侧地面的台车上。当吊车到达准备降落的地方后，虽然吊车小钩已经打到最南端，但上下两部台车在南北方向还差半个车的宽度，不能上下对齐，韩家利向吊车司机打手势示意他用力推，同时吊车下落。因台车重达 3 吨多，他没有推到位，吊着的台车已落下，由于上面的台车重心在外，导致台车向北翻转，台车边缘刮撞到韩家利右腰，将其刮倒在地上，在台车南面的王辉立即过来，见韩家利手扶着腰躺在地上，问他怎么样，韩家利说腰不行，并将韩家利向南挪了一下，便到调度室告诉刘阳，他俩向出事地点走，刘阳打电话找人，王辉又回到出事地点照看韩家利。向值班作业长陈江报告事故，陈江又打电话向作业长毕延迎报告，毕延迎打 120 求救，并赶到出事现场。将韩家利送往市二院，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文文化程度职职务伤害部位伤伤害程度韩家利47安全人之家 男高中组长腹腔脏器严重损伤死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 100 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因韩家利违章指挥，安排没有天车工操作证的王洪利从事吊车工作业；违反定置管理规定，安排将台车吊放在烧结机南侧；在明知吊车使用小钩不能将台车运到位置，指挥吊车冒险作业将自己刮伤，是这起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、王洪利没有拒绝组长韩家利违章指挥，没有吊车操作证，违反规定从事吊车工作业；2、180 平烧结作业区对台车保养维护实行各横班承包制度，各横班在台车存放上只顾自己班组方便，导致长期出现违反定置管理要求摆放台车现象；3、烧结作业区在休假管理上有漏洞，三名吊车工俩人同时休假，给无证人员从事吊车作业提供机会；4、烧结作业区安全管理不到位，对现场安全检查不到位，不能及时纠正长期存在的违章指挥违章作业，特别是班组长带头违章指挥、违章作业、安全人之家 冒险作业。（三）事故性质调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理意见1、韩家利违章指挥、违章作业、冒险作业，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。2、王洪利没有拒绝组长韩家利的违章指挥，违章从事吊车工作业长达两个月，对事故发生负有责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款，建议处以三仟元罚款。3、安全员李吉军，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对事故发生负有责任，依据安全生产法第九十三条，建议撤消安全员资格。4、值班作业长陈江，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对员工休假安排不合理，对事故发生负有直接领导责任，建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。5、作业长毕延迎，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。6、