河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部“3·05” 起重伤害死亡一般事故调查报告.docx

安全人之家 河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部“305” 起重伤害死亡一般事故调查报告2016 年 3 月 5 日 16 时 10 分左右， 河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部在炼铁厂新 1#高炉热风炉管道安装作业时， 用电动葫芦吊装热风阀时热风阀突然坠落至地面，侧倒后将项目部的电焊工冯来有砸倒在地，致冯来有死亡。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市安监局、市总工会、 市公安局有关负责同志参加的 “305”事故调查组 （以下简称“调查组”） 。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，并聘请专家进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故有关单位及工程情况河北中冶润丰建设股份有限公司（以下简称“中冶润丰公司”） ，公司类型：股份有限公司（非上市） 。公司地址：唐山市丰润区银城铺二十二冶工业园区。公司法定代表人：郑绍丰。注册资本：伍仟万元整。公司经营范围：房屋建筑工程施工承包壹级；冶炼工程施工总承包壹级；机电设备安装工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；炉窑工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包叁级；金属门窗工程专业承包叁级；化工石油设备管道安装工程专业承包叁级。抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”） ，安全人之家 公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路 18 号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品） ；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。新钢铁公司炼铁厂新 1#高炉大修工程，2015 年 3 月 11 日由中冶精诚工程技术有限公司总承包，其中的建筑安装工程于 2015 年 7 月 22 日分包给河北中冶润丰建设股份有限公司，河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部 2015 年 9 月开始施工。新钢铁公司要求施工单位要在施工前按制度要求办理相关安全手续，操作甲方设备要提前申请，审核后方可使用。二、事故发生经过和事故救援情况2016 年 3 月 5 日， 河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部在新 1#高炉热风炉管道安装作业中安装热风阀。16 时左右，汽车吊将热风阀运到吊装口下面，吊装指挥员赵阳阳、监护人张跃志配合汽车吊把热风阀吊到吊装口下方立好，准备将 7.2 吨重、4.65 米高的热风阀吊送至 23 米台平。16 时 10 分左右未经新钢铁公司同意，擅自使用 10 吨电动葫芦吊将热风阀吊离地面 0.5 米，做静载试验约 7 分钟，静载试验结束后赵阳阳通知二层平台负责指挥的赵凤山可以起吊。当热风阀吊过二层平台时赵阳阳去附近取灯架准备其它工作；赵凤山在热风阀吊过二层平台 2米高时， 转身准备到三层平台继续指挥吊装； 电动葫芦司机在提升过程中，安全人之家 为避免热风阀刮碰吊装孔需要不断的停车调整，当热风阀将要通过三层吊装孔时，他再次停车准备调整时，听见电动葫芦有异响，瞬间热风阀坠落到一层地面。与此同时，在二层平台吊装孔附近从事冷风管、烟道管组装作业的冯来有从吊装口南侧下面的管线下钻出来，边接电话边蹲下在铁管上划线，现场监护人张跃志发现冯来有出现时，喊叫冯来有让他离开，冯来有听到喊声转过头时，热风阀已落地向南侧倾倒，将冯来有压在下面。赵阳阳听到热风阀落地的声音后立即跑回来，发现热风阀下面砸到人了，立即指挥汽车吊司机将热风阀挪开， 并拨打 120 急救电话。 十几分钟后 120到达现场，经医生检查冯来有已经死亡。事故发生后项目部经理钱雯辉向市安监局报告了事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文文化程度职 务伤害部位伤伤害程度冯来有50男初中安全人之家 电焊工头部胸部死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 90 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因电动葫芦提升热风阀要通过二层、三层平台吊装孔，为防止刮碰，电动葫芦需要不断停车调整。当热风阀吊至超过二层平台 2 米高时，在停车准备调整的瞬间，由于电机制动闸环与制动闸轮连接配合不牢，电机制动闸环突然松脱导致制动器瞬间失效，热风阀下落带动卷筒快速旋转，落地后倾倒，造成冯来有被砸身亡。电机制动突然失效是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部对危险性较大的起重作业未制定安全技术措施，未对作