黄岛区“11·13”青岛华辰环保建材有限公司一般机械伤害事故调查报告.docx

黄岛区“1113”青岛华辰环保建材有限公司一般机械伤害事故调查报告2014 年 11 月 13 日， 位于黄岛区王台镇逄猛张村的青岛华辰环保建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 70 万元。事故发生后， 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） 、 山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）的有关规定及黄岛区人民政府关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知 （青黄政发201363 号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区公安分局、区总工会和王台镇人民政府有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况、安全管理情况（一）事故单位基本情况青岛华辰环保建材有限公司（以下简称“华辰环保建材公司”） ，注册成立于 2006 年 5 月 19 日，注册经营者刘松良，注册地址为原胶南市王台镇逄猛张村，注册资金 100 万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ，经营范围为新型环保建筑材料（蒸压粉煤灰砖、蒸压灰砂砖、加气砌块生产、销售） ，目前该单位有从业人员约 20 人。发生事故的车间为砖料待烧结中转区，东西向坐落，东西长约 60 米，南北宽约 12 米，安排一名操作工负责利用摆渡车（运送砖料的导轨平板车，靠电机驱动，可以垂直变向，速度慢，不属于特种设备）进行砖料运送。（二）安全生产管情况华辰环保建材公司建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、各类机械设备和车辆安全操作规程等相关安全生产规章制度和操作规程；配备了一名安全生产管理人员，取得了安全管理人员资格证书。公司责任制和安全规章制度贯彻落实不够，生产安全事故隐患排查治理不到位，作业现场安全检查巡查缺失。二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况（一）事故发生经过和救援情况因事故发生时无直接目击者， 调查人员分析： 在 2014 年 11 月 13 日下午，王台镇华辰环保建材公司烧结区车间内，摆渡车操作工杨金华在用摆渡车运送砖坯过程中，违章离开摆渡车操作平台并走出车间，在摆渡车向前运行过程中又违章从车间外向操作平台上跨跳，被车上的砖坯挤在车间外墙上。现场人员发现后将其救出并拨打了 120 急救电话，后经 120 医护人员现场确认，杨金华已当场死亡。事故发生后，华辰环保建材公司向王台镇人民政府进行了报告，王台镇人民政府按规定上报了相关部门。（二）现场处置情况接报后，黄岛区安监局、黄岛公安分局和王台镇人民政府工作人员立即赶赴现场进行处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。黄岛公安分局依法对华辰环保建材公司总经理刘松良、副经理刘伟进行了控制。（三）善后工作事故发生后，区政府已责成王台镇人民政府协调华辰环保建材公司做好死者善后和家属安抚工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）此次事故造成 1 人死亡。死者：杨金华，女，51 岁，黄岛区王台镇魏家岛耳河村人。（二）直接经济损失约 70 万元，主要用于事故赔偿及善后处理。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1、直接原因因现场无直接目击证人，据事故调查组调查分析，摆渡车操作工杨金华在工作期间，明知企业严禁离开操作平台的规定，违规离开操作平台并离开车间，在摆渡车向前运行过程中又冒险从车间外向操作平台上跨跳，被摆渡车上的砖坯挤在车间外墙上，造成死亡。2、间接原因华辰环保建材公司虽然建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、各类机械设备和车辆安全操作规程等相关安全生产规章制度和操作规程， 但是责任制和安全生产规章制度未得到严格落实， 缺少现场检查巡查，未及时发现和纠正从业人员的违章操作行为。（二）事故性质经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）杨金华：华辰环保建材公司摆渡车操作工，在操作摆渡车过程中，明知企业严禁离开操作平台的规定，违章离开操作平台并离开车间，在摆渡车向前运行过程中又冒险从车间外向操作平台上跨跳，被摆渡车上的砖坯挤在车间外墙上并造成死亡，对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于杨金华已死亡，不再追究其责任。（二）华辰环保建材公司：虽然建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、各类机械设备和车辆安全操作规程等相关安全生产规章制度和操作规程，但是责任制和安全生产规章制度未得到严格落实，缺少现场安全检查巡查，未及时发现和纠正从业人员的违章操作行