海南石油分公司承包商1011事故案例.docx

海南石油分公司承包商 1011 事故案例一、事故情况(一)事故经过。2014 年 10 月 11 日 8:50，中油二建 5 名施工人员进入马村油库码头进行2#输油臂检修作业。作业前施工人员按规定开具了高处作业、动火作业、临时用电许可证，9:45 开始进行支架切割作业。作业过程中 2 名施工人员在地面做防火监护及配合，1 名施工人员在 1#输气臂顶部操作平台配合，油库监护人员曾德弟在现场监护，2 名施工人在 2#输油臂顶部操作平台切割(焊工陈绍刚将安全带挂在平台护栏上， 探出身子由靠海一侧朝支架进行切割，尚国保站在 2#输油臂顶部操作平台下方爬梯处配合)。10:07，尚国保为方便于上下作业，随手将安全带栓挂在输油臂上部转动轮底部的第一根幅条上。当切割到最后一块支架连接块的一半时，焊工陈绍刚发现切割处连接块开始变形扭转开裂，上部转动轮出现偏转，瞬间将外臂支架连接块扭裂断开，下方配重块随即快速倒地，带动输油臂下部转动轮转动约 120 度，并通过钢索带动输油臂上部转动轮转动，上部转动轮拉动尚国保的安全带，快速将尚国保头部直接拉到转动轮与输油臂内臂间，导致尚国保头部受挤压、当场死亡。(二)事故原因。1.直接原因由于 2#输油臂配重块与内壁之间未设置固定插销， 当外臂支架与上部转动轮焊接处在被切割分离过程中，配重块倾斜初始扭力将连接处撕裂断开，导致输油臂整体力矩平衡破坏，配重块快速带动下部转动轮转动，绞断绑住的吊带，并通过钢索带动上部转动轮转动。施工人员尚国保违规将安全带拴挂在上部转动轮底部，上部转动轮转动时，牵引尚国保向上移动，并将其头部拽入转动轮与输油臂内壁间缝隙，导致其头部被挤压死亡。2.管理原因(1)输油臂生产厂家技术指导不到位。 生产厂家提供的 RC 型海用臂使用维修手册中只有主要部件的维修和注意事项说明，而对外臂支架等附件没有维修和注意事项说明，生产厂家技术人员现场指导时也未指出维修风险。(2)中油二建施工人员对输油臂的结构和工作原理掌握不细。未向输油臂生产厂家索要比维修手册更能了解各部件功能结构的输油臂设计资料，依赖生产厂家技术指导思想较重，未能分析到施工过程中存在的安全风险。(3)海南石油分公司相关管理人员对专业设备工作结构原理不掌握，未作深入细致分析和了解，对专业设备的维修依赖于生产厂家和施工队伍，对施工方案审查不专业、 不细致， 导致不能发现施工方案存在安全缺陷和风险。(4)施工现场安全监管不到位。马村油库现场监护人员未能及时发现、制止施工人员违规栓挂安全带的违章行为。(5)施工单位、马村油库对施工人员安全培训不到位。对施工人员安全培训流于形式，未对施工人员使用安全带开展针对性培训，没有做到与实际工作相结合。二、工作要求为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，集团公司要求：1.凡企业所属油库码头使用输油臂，输油臂配重块与内壁之间无固定插销的，必须立即整改、加装固定插销;2.凡使用输油臂的企业，必须加强相关管理人员和操作人员对输油臂工作原理及维护保养知识的学习;3.承包商施工作业前，必须接受书面的安全交底和风险告知，安全交底书面材料要双方签字并存档、备查;4.施工方案中必须包含结合工作实际的危险因素分析、安全防范措施、重大施工步骤应急预案等内容，并经相关方人员会签;5.从承包商施工作业准备、施工过程到作业收尾，必须实行全过程监督，作业未结束、施工人员没有离开施工区域，监护人员不得离开施工现场。