秦皇岛开拓劳务有限公司“4·30”机械伤害事故调查报告.docx

秦皇岛开拓劳务有限公司“430”机械伤害事故调查报告2014 年 4 月 30 日 8 时 20 分， 秦皇岛开拓劳务有限公司 1 名卫生清洁工，在中国-阿拉伯化肥有限公司储运部成品一期车间进行卫生清扫时， 被正在运行的传送皮带（14Q109）带入料仓后被掩埋至出料口，导致受伤，经送秦皇岛市人民医院抢救无效，于 2014 年 4 月 30 日 10 时死亡。事故造成直接经济损失 80 万元。事故发生后，按照秦皇岛市人民政府的要求，市安监局、市公安局、市监察局、 市总工会等单位， 组成了秦皇岛市人民政府“秦皇岛开拓劳务有限公司430机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组） ，同时邀请市检察院派员参加， 对事故进行调查。 事故调查组最终查清了事故发生的原因，认定了事故性质，对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施，现将事故调查结果报告如下：一、秦皇岛开拓劳务有限公司基本概况秦皇岛开拓劳务有限公司（以下简称开拓公司） 。成立于 2005 年 8 月1 日， 企业法人营业执照注册号为（冀）130300000007943，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ，注册资本 200 万元，经营地址为秦皇岛市海港区工建北里 8 栋 5 单元 42 号，公司现有职工 720 人，经营范围：许可经营项目为国内劳务派遣（劳务派遣资质许可证有效期至 2017年 4 月 7 日） ，一般经营项目为（项目中属于禁止经营和许可经营的除外）企业管理咨询、企业策划、设计、会议服务、办公服务、装卸、清洁服务，许可经营至 2015 年 7 月 31 日；公司董事长、法人石印清。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2014 年 4 月 30 日上午 7 时，开拓公司卫生清理班班长徐海新按照惯例组织召开班前会，7 时 10 分班前会结束后，工人田财按照班长徐海新安排，进行清扫包装车间地面卫生作业。8 时巡检工李如伟巡检设备时警告正在进行卫生清扫作业的田财说：我们要启动设备了，离远点，不要再继续清理了。田财未听从巡检工李如伟劝告，在皮带传送设备启动后还继续进行卫生清扫作业。8 时 20 分，工艺车间班长万向东到现场检查 V112 料仓时，发现料仓出料口有衣物，怀疑有人掉进料仓。于是立即向包装车间料仓相关人员通报了现场情况，随后，包装车间班长池立明等人到达事发现场进行救援。（二）事故救援过程。事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救中心求助电话、110 报警电话并及时向公司领导和安全管理人员报告了事故发生情况，开拓公司领导及相关安全管理人员接到事故上报后，立即宣布启动事故处置应急救援预案；8 时 30 分，将事故发生情况上报了秦皇岛市安全生产监督管理局。开拓公司领导迅速赶到事故现场，组织对伤者进行抢救；公司董事长、法人石印清要求现场人员不惜一切代价全力抢救伤者，并组织对事故现场进行了保护。秦皇岛市安全生产监督管理局接报后，及时组织事故调查人员赶赴现场，对事故发生情况展开调查。120 急救中心医务人员和海港区公安分局民警接报后，于 2014 年 4 月 30 日 9 时 10 分先后赶到事故现场。120急救中心医务人员及时将伤者送往秦皇岛市人民医院进行抢救，伤者田财经全力抢救无效，于 2014 年 4 月 30 日 10 时死亡。与此同时，海港区公安分局民警对事故发生情况介入调查，排除了他杀和自杀的可能。随后，开拓公司对事故进行了善后处理。上一页 1 2 下一页三、事故原因和性质（一）直接原因。操作人员在作业过程中，未履行本岗位操作规程及有关规定，冒险违章作业，导致事故发生。（二）间接原因。1、开拓公司，安全教育培训工作不到位。未认真落实职工的三级安全教育培训工作，职工安全意识淡薄，严重违反劳动纪律。2、开拓公司，安全管理不到位。未逐级签订安全生产责任书，未认真落实清扫作业操作规程。3、开拓公司，职工违反皮带运输设备运行时禁止进行卫生清扫作业的有关规定，在设备运转时进行清扫作业。4、开拓公司，安全监督检查不到位。对卫生清扫作业现场及清扫工生产作业过程的安全监督检查不到位。未能及时发现并制止工人在设备运转时进行清扫作业。（三）事故性质。这是一起因违章操作、安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员。田财，开拓公司卫生清洁工。其在作业过程中未认真履行卫生清洁工操作规程及有关规定，在设备运转时冒险违章清扫作业，是导致事故发生的主要原因。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。（二）建议企业内部处理人员。1、徐海新，开拓公司卫生清洁班班长，负责卫生清洁班的工作安排、人员管理、安全监督检查等工作。其未认真履行安全管理职责，对卫生清扫作业现场及卫生工生产作业安全检查不到位，对清扫工在设备运转时清扫作业