一起门机运行倾覆事故案例.docx

一起门机运行倾覆事故案例事故类别：机械伤害发生时间：2006 年月 28 日发生地点：电站消力池伤亡情况：死亡 5 人严重级别：重大伤亡事故事故经过1、事故基本情况 6 月 28 日上午,位于基坑的 MQ600B 门机负责 3#机尾水扩散段混凝土浇筑任务，入仓砼罐为 6m3 卧式砼罐。浇筑前，仓面指挥人员首先对起吊大钩进行了 28m 内回转半径的确定，然后开始浇筑。上午浇筑砼约100m3， 12： 00时3#机基坑吊装压力钢管， 因场地限制， MQ600B门机暂停作业。14：10 时 MQ600B 门机恢复浇筑，为了使沙浆能分散得更好，指挥人员要求调整扒杆角度，第一罐 2m3 砂浆顺利入仓。14：30，门机司机在没有行走门机、没有将已经变幅的扒杆回复到正常位置就转到受料点受料，并提升第二罐砼，在砼罐起升到距离地面 89m 时门机倾斜，并迅速倾覆。门机倾覆时，附近有数名员工在进行仓面准备，其中一人被倾覆门机压倒当场死亡，同时两名门机司机一人在操作室内死亡，一人失踪；仓号内的监仓员 1 人，技术员 1 人，调度 1 人共三人也被倾覆的门机撞伤，并送往医院抢救。2、事故救援 事故发生后，施工局立即向上级主管单位作了汇报，同时报告了当地公安、安全监督以及技术监督等部门。随后，成立了以施工局长为组长的事故善后小组，并全面组织抢救。事故善后小组在进一步勘察事故现场、问讯有关人员后，发现 2 人死亡，3 人受伤。受伤人员被送到当地镇医院抢救，后转至县人民医院；在清查现场人数，发现一名操作人员失踪。 经请示当地公安分局吊开机仓物品， 在机仓内发现一人死亡，经辨认确定为失踪的操作人员。到 29 日凌晨四时，送往医院的 3 人中 2人抢救无效死亡，一人确认为轻伤。至此，这次事故导致 5 人死亡，1 人轻伤。事故原因分析1、设备基本情况及事故现场勘察情况该设备是杭州江河机电装备工程有限公司 2003.04 生产的 MQ600B/30型高架圆筒门机，是水电施工专用设备，额定起重量 1030 吨（回转半径 1750 米） ，最大起升高度 70 米。事故发生时该门机在浇筑混凝土作业，吊物为 6 立方米混凝土罐和约5.913 立方米混凝土，合计重量为 1919.5 吨（含吊具） 。经现场人员确认，混凝土受料位置和门机在起升操作时门机的位置，经实际测量门机起升时起吊点与门机中心的距离为 36.1 米， 混凝土吊罐跌落点距门机中心的距离为 46.11 米。门机中心桩号为坝左 0+14.5 上下桩号为 94.1632。上一页 1 2 下一页力矩计算1、允许力矩：M 允=QeR=15.0536.1=543.3 吨米2、抗倾覆力矩：M 倾=Qj4.7-Qb15.55=201.454.7-15.62915.55=703.81 吨米3、实际力矩：M 实=19.536.1+1.0936.1=743.3 吨米4、实际力矩抗倾覆力矩，故发生倾覆。据以上数据计算，作业时实际回转半径比理论允许值超出 29%。2、直接原因：门机操作人员没有行走门机而是采用变幅扒杆转回到受料处，操作人员的违章操作导致门机工作力矩超过抗倾覆力矩，是造成此次事故的直接原因。3、间接原因：（1） 、门机安全保护装置失灵、不完善。（2） 、施工局在特种设备尤其是在大型起重设备的使用与运行上疏于管理，在门机安全保护装置不完善的情况下，虽然采取了一些措施，但安全监护不到位。（3） 、施工局在安全和生产进度发生矛盾时，没有坚持安全第一、预防为主的原则。预防措施1、加强全体员工尤其是特种作业人员的安全培训教育，严格遵守安全操作规程和规章制度，增强全员安全生产思想意识，提高安全生产操作技能。严禁违章作业、冒险作业。2、进一步加强安全生产管理责任体系的建设，加大安全主体责任的落实力度，严格落实各级安全生产第一责任人的责任，层层落实责任制，做到各负其责，形成科学严密的安全生产监督管理责任体系。3、进一步加强各项规章制度的落实，建立健全安全生产管理的长效机制。一是强化对安全生产工作的领导制度，建立领导成员对安全形势的定期分析制度，定期组织安排检查、监督；二是进一步加强安全生产技术措施管理制度的实施工作。同时加强各工种人员的安全技术培训，提高各岗位人员的安全操作技能；三是加强现场安全教育，切实纠正违章行为，提高各级、各岗位人员遵章守纪的自觉性，做到“三不伤害”，有针对性地对特种设备操作人员和管理人员进行安全技术、安全操作规程的培训教育。4、突出重点，排查隐患，落实整改。一是狠抓对特种设备的安全生产管理。严格定期检查、维护、保养制度，进一步加强生产运行过程中的监控和现场检查力度；二是进一步加强安全检查工作，使用特种大型机械设备的单位要定期组织设备安全大检查，从设备管理制度、操作人员的安全意识、机械设备的性能和安全附件的性能等方