轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故.docx

轧钢厂 2009.2.16 陈某左腿骨折事故1、事故详细经过2009 年 2 月 16 日 4 时 00 分左右， 轧钢厂丙班在生产12 螺纹钢中 16 架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和 16 架入口导卫。在更换完轧槽和 16 架入口导卫，按工艺规定先试小样。4 时 50 分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到 15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。 班长陈某指挥地面操作员赵某把 15#轧机移出轧制线后，将 15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。2、事故分析直接原因：（1） 、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。（2） 、 CS2 地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:（1） 、试轧小样温度低，凭经验试轧。 轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。（2） 、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。3、预防事故重复发生的措施（1） 、开展事故反思活动，进行自检自查。（2） 、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。（3） 、梳理岗位危险分析。（4） 、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施