炼铁厂2008年“10.3” 手被活塞挤伤事故.docx

炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故1、事故简要经过2008 年 10 月 3 日夜班 4：45 新 1高炉作业区炉前出完第四次铁，5：00 撤炮后炉前人员开始清渣准备下一次出铁， 炉前炮手在铁口门处清理铁沟，5：30 分左右，炉前见习大学生郭某见无人给泥炮装泥，便来到泥炮旁给泥炮装泥，值班副工长王某见郭某装泥便来到泥炮操作室准备顶泥，接到郭某顶泥手势后，王某操作泥炮活塞顶了一下泥，然后撤回活塞等郭某再次装泥，5：35 分左右，王某再次操作泥炮启动顶泥，将郭某手挤伤，送往医院治疗。2、事故原因分析直接原因：见习大学生郭某违章作业，违反了炉前操作规程：装炮泥时必须使用炮棍，不准用手接触炮膛装泥及见习大学生在没有师傅监护情况下不准独立进行装炮泥操作。是发生这起事故的直接原因之一。值班副工长王某违反了炉前操作规程：不是炮手岗位人员不准操作泥炮，同时没有制止郭某违章作业。是发生这起事故的直接原因之二。间接原因：新 1炉炉前当班管理混乱，生产组织作业无序，没有及时发现和制止郭某和王某违章作业，也是导致事故发生的间接原因之一。新 1炉安全管理存在漏洞，当班见习大学生师傅对见习大学生安全监护没有落到实处，是导致事故发生的间接原因之二。3、事故教训与启示(或预防措施)炼铁厂从新完善操作规程，在进行堵铁口、撤炮、凉炮、烤炮、装炮、进退活塞顶泥、抠炮、试炮、维护泥炮等作业全部由炮手一个人单独完成（炮手不在由当班炉前组长承接） ，严禁其他人员进行与泥炮相关操作，严禁其他人员进入泥炮操作室（维修人员进行维修作业时，由炮手进行安全监护） 。特殊情况下如封不住铁口时由当班炉前组长进行装炮泥作业，其他人员可传递炮泥，但不得进行装炮泥作业；炼铁厂高炉作业区今后进行装炮泥作业时必须使用木质炮棍，严禁使用铁质炮棍，严禁用手接触炮膛装泥；炼铁厂各高炉在炉前岗位给新入企大学生指定一名师傅，进行安全监护，起到负责大学生安全责任。