常州江南鼎业混凝土有限公司“1·16”一般机械伤害事故调查报告.docx

常州江南鼎业混凝土有限公司“116”一般机械伤害事故调查报告2018 年 1 月 16 日，位于南夏墅街道的常州江南鼎业混凝土有限公司在维修作业过程中发生一起机械伤害事故，导致 1 名工人死亡。事故发生后，根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、武进公安分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后） ，对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况常州江南鼎业混凝土有限公司（以下简称：江南鼎业公司） ，成立于 2011年 6 月 23 日，注册地址：武进区南夏墅街道戴家村，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9132041257674095XG，注册资本：1000 万元，法定代表人：张锋，经营范围：商品个混凝土及构件制造、加工等。公司目前有员工 59 人，2017 年产值约 9000 万元。公司因堆场整治将于 2018年 3 月关闭。（二）属地安全监管情况南夏墅街道于 2017 年 8 月 8 日对该企业发放了关于全面开展安全生产大检查通知书 ， 8 月底事故企业按照通知要求将开展隐患自查自纠表格上交街道安监科。10 月 11 日，戴家村组织对该企业进行了检查并查出 3 个问题， 10 月 8 日复查时 3 个问题都整改完毕。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2018 年 1 月 16 日上午 8 时 37 分， 江南鼎业公司 3 号线皮带吊轴滚筒上的一根防滑钢筋脱焊导致运行时发出异响。该公司维修工龙登文发现后电话报告维修主管杨长军后，便将电焊机拉到了维修现场。9 时许，杨长军到达维修现场后，龙登文开始爬皮带支架（此时 3 号线未启动） ，杨长军跟龙登文说等一下爬，等他到控制室确认 3 号线确实停机之后再电话通知。而龙登文未听劝阻仍然爬上了皮带支架，杨长军便转头走向控制室。这时3 号线控制室工作人员按照程序启动皮带，龙登文被皮带卷到吊轴滚筒里受伤。（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，杨长军立即对上方控制室内大喊“停掉、停掉”。操作室听见呼救后立即关机。杨长军立即报告公司分管生产的副总范素龙。随后公司负责人张锋及范素龙均赶到现场，并报了“110”、“120”及“119”。消防官兵到场后全力救援将龙登文从皮带滚筒中救出， 经“120”急救人员现场确认龙登文已经死亡。接到事故报告后，区安监局、武进公安分局、南夏墅街道办事处及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求江南鼎业公司全力做好事故的善后处理工作。2018 年 1 月 19 日，江南鼎业公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况龙登文，男，侗族，50 岁，维修工，贵州省镇远县人。2、直接经济损失：约 85.98 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因维修工龙登文自我保护意识不强，未经专门培训并领取电焊作业的特种作业操作证，违章作业。违反公司制定的维修中心工作管理制度第 6 章第 24 条： “机械设备故障需要维修时， 必须在醒目部位悬挂正在维修标识牌，防止他人启动设备造成事故。”的规定，既未告知控制室需要维修 3号线的情况，也未在控制室内悬挂“正在维修”标识牌，其不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、维修主管杨长军安全意识差，维修作业管理混乱。违反公司制定的维修中心工作管理制度第 6 章第 24 条的规定，明知维修前未通知控制室停机，未能有效制止龙登文的违章冒险行为。2、副总经理范素龙安全管理工作不到位，维修作业的管理存在漏洞，对不具备电焊特种作业资格的龙登文进行电焊作业制止不力，对维修作业人员的安全教育培训不到位。3、总经理张锋未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，安全生产教育培训工作开展不到位。4、江南鼎业公司安全生产管理不到位，对维修作业重视不够，管理不力，安排未经专门的安全作业培训并取得电焊特种作业资格的人员从事临时性电焊作业，未制定事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产作业现场存在的事故隐患，未督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。（三）事故性质经调查认定，江南鼎业 3 号线发生的“116”一般机械伤害事