宁波长阳科技股份有限公司“1.2”一般机械伤害事故调查报告.docx

宁波长阳科技股份有限公司“1.2”一般机械伤害事故调查报告2019 年 1 月 2 日晚上 8 点 8 分左右， 宁波长阳科技股份有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约为 150 万元。事故发生后，区安监局、慈城镇等相关部门第一时间赶赴现场应急处置并勘验现场。按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号）等有关法律法规规定，经江北区人民政府授权,2019 年 1 月 7 成立了由区安监局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、慈城镇等相关单位人员组成的事故调查组，对该起事故依法开展调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况宁波长阳科技股份有限公司，成立于 2010 年 11 月 16 日，住所：浙江省宁波市江北区庆丰路 999 号，企业类型：其他股份有限公司（非上市） ，注册资本：贰亿壹仟壹佰玖拾贰万陆仟叁佰柒拾柒元整，法定代表人：金亚东， 营业期限： 2010 年 11 月 16 日至长期， 经营范围： 有机高分子材料、塑料薄膜、高阻隔、多功能膜、工程塑料、塑料合金、填充增强、塑料改性材料、太阳能电池、太阳能背板及其配套材料的生产及研发、批发；塑料机械设备的生产、批发、研发及工程设计安装；企业管理、技术咨询服务；自有房屋租赁；自营和代理各类商品和技术的进出口（以上商品进出口不涉及国营贸易、进出口配额许可证、出口配额许招标、出口许可证等专项管理的商品） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故设备情况事 故 机 器 为 5# 厂 房 的 一 台 聚 酯 薄 膜 双 拉 收 卷 机 ， 型 号 为ACW-140X58-NT-DR(C634)，生产商：日本 FUJI TEKKO CO.,LTD.，公司内部编号为 3 号双拉生产线，由薄膜收卷装置和跟踪装置组成，跟踪装置上装有引膜装置托架，跟踪装置旁设有操作侧观察平台，平台与设备之间安装有护板，高度 87cm。薄膜收卷装置的核心设备为转塔，安装于收卷架上，转塔上有 A、B 两轴，活动卷芯安装于轴上，当 A 轴卷芯自转收卷薄膜时，跟踪装置从距收卷架 204mm 处开始随卷径逐渐增大而逐步后退，当 A 轴卷芯收卷薄膜结束后，跟踪装置后退至距收卷架 367mm 处，转塔开始旋转，将空的 B 轴卷芯旋转到原 A 轴卷芯处接替收卷，跟踪装置以约 23mm/秒的速度向卷芯移动靠拢，当跟踪装置移动到距收卷架 58mm 处，约 40秒后自动切刀开始滑动切断薄膜，收卷好的 A 轴卷芯由行车运走，跟踪装置后退至距收卷架 204mm 处， B 轴卷芯开始自转收卷薄膜， 跟踪装置也开始随卷径逐渐增大而逐步后退，再将空的卷芯安装于 A 轴上待用，循环反复，中途不停机。图 1.jpg图 2.jpg图 3.jpg二、事故发生经过及应急救援情况2019 年 1 月 2 日，因 5#厂房 3 号双拉生产线的切割装置工作异常，该公司工艺一部经理孙非、副经理郑小伟、设备部机修组主管王伟强、设备部机修工彭泽等相关人员为了查找原因，在 3 号双拉生产线旁观察设备运行情况，先观察了生产线前段设备的运行情况，晚上 7 点左右开始观察生产线后段设备的运行情况，当时设备运转正常，但产品仍不符合要求。晚上 8 点 07 分左右，孙非在收卷机前方（控制柜主操作盘前方）观察，彭泽爬到收卷架上观察，王伟强和郑小伟先后走到操作侧观察平台（控制柜主操作盘背面）上观察，此时转塔旋转，开始换卷，王伟强上身探出护板，想去观察自动切刀起始切割薄膜的状况，未注意到转塔结束后，跟踪装置正在向收卷架方向移动，直至头部被跟踪装置上的引膜装置托架挤压在收卷架上，发出喊叫，郑小伟事发当时一直站在王伟强身旁，也在观察设备运行情况，听到王伟强喊叫后才发现王伟强头部被挤压，马上到操作侧观察平台下面去找急停按钮，突然想到急停按钮就在引膜装置托架旁，又马上回到操作侧观察平台上，在王伟强身下找到急停按钮并按下按钮，跟踪装置停止移动，同时站在收卷架上观察的彭泽也听到王伟强喊叫，从收卷架上跳下，参与救援，而后郑小伟手动操作将跟踪装置后退移开，将王伟强救出，王伟强由 120 急救车送至宁波市第九医院抢救，经抢救无效后死亡。图 4.gif图 5.gif监控视频显示：20 点 07 分 16 秒，王伟强走到操作侧观察平台护板边，20 点 07 分 18 秒，王伟强被收卷架遮挡，从监控视野中消失；图 6.jpg20 点 07 分 25 秒，转塔开始转动，跟踪装置未移动；图 7.jpg20 点 07 分