大同机车实业公司“2.28”机械伤害事故调查报告.docx

大同机车实业公司“2.28”机械伤害事故调查报告2016 年 2 月 28 日 15 时 30 分许，大同市机车实业公司机械厂，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 50 万元，间接损失 30万元。死者孙小垒，男，34 岁，汉族，中技文化程度，大同矿区人，镗床操作工。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经大同市人民政府批准，3 月 3 日成立了由大同市安全生产监督管理局（简称市安监局）副局长池忠慧任组长，市安监局、市公局、市总工会和有关专家参加的大同机车实业公司“2.28”机械伤害事故调查组（简称事故调查组） ，并邀请大同市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况大同机车实业公司位于大同市城区大庆路前进街 5 号，成立于 1981年 9 月，是由中车集团大同电力机车公司主办，以制造轨道交通装备配件等主产品的中型集体企业，注册资金 2332.5 万元，法人代表郝文宏（男，55 岁） ，现有职工 1500 余人。公司下设 7 个部和 8 个单独核算单位，实行“财务集中管理，分灶吃饭”的管理模式。2015 年实业公司主营业务收入3482.56 万元，安全费用提取 200.7 万元。大同机车实业公司机械厂（以下简称机械厂）为大同机车实业公司下属单位，现有员工 400 余人，厂长王国君（男，56 岁，主要负责人） 。生产作业组织有：主变一工段 、主变二工段、加工工段、备料工段、整备工段和喷漆工段。各工段生产任务均由机械厂生产组直接下达。（二）资质情况大同机车实业公司营业执照统一社会信用代码 91140200602161119G，登记机关为大同市工商行政管理局， 公司经营期限 1981 年 9 月 27 日至长期，经营范围为机车车辆配件等。（三）现场管理及相关人员情况发生事故的 TPX6113 镗铣床属机械厂加工工段，因加工工段厂房面积不足，该设备安装在备料工段厂房内东端。该设备及操作工由加工工段负责管理，加工工段长：张海龙。机械厂现场的日常安全管理由机械厂 3 名专职安全员马进、孔广军、王桂香负责（3 人分别取得大同市安全生产监督管理局与大同机车技师学院安全生产培训中心发放的安全生产管理人员合格证） 。二、事故发生经过及救援处置情况（一）事故发生经过2016 年 2 月 28 日 14 时 50 分许，大同机车实业公司机械厂加工工段职工孙小垒，按照工作安排，进入备料工段厂房（厂房内还有备料工段 2人从事其它工作， 与孙操作的镗床约 66 米距离） ， 到 TPX6113 镗铣床为 ABB公司进行工装部件修整加工。15 时 30 分左右，机械厂检查科科长云岚到车间检查工作，经过备料工段时，听到镗铣床响声异常，发现操作工已被机床绞入，遂立即切断电源，并电话报告机械厂刘振明副厂长。（二）应急处置情况事故发生后，机械厂领导、实业公司相关领导第一时间赶到现场，立即启动了应急预案，迅速拔打了 120 救援电话，120 救援中心人员（大同市二医院急救中心派出）约 16 时 10 分到达现场后，确认孙小垒已死亡。16 时 18 分，公司安全管理室主任马新才向市安监局上报了事故信息，对现场进行了保护。市安监局接到事故报告后，17 时 20 分马根海调研员，监管四科李建铭科长立即赶赴事故现场，查看并了解情况，要求大同机车实业公司领导立即组织进行现场清理，同时责令全公司所属企业停产整顿、排查安全隐患、举一反三、汲取事故教训，并要求妥善安抚死者家属，全力做好各项善后工作。三、事故性质经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故原因（一）直接原因孙小垒操作镗铣床，未按规定穿着工作服；在刀具旋转时，违反机床操作规程靠近镗铣床旋转部位。导致工作服下摆与主轴上刀套锁紧楔销尾部发生挂、碰，造成工作服与主轴缠绕，最终导致本人被绞死。（二）间接原因1、作业现场安全管理存在漏洞。一是把加工车间的镗铣床安放在备料车间，进行跨作业区域作业，未按照安全生产法第 45 条规定，制定跨区域作业的安保协议，更没有针对本单位存在的这一特殊情况，制定相关的管理制度；二是对存在较大危险因素的设备 TPX6113 卧式镗铣床，没有按照国家规定要求设置安全警示标志；三是配套的安全设备维修不及时，对已损坏的备料车间监控设备未能及时更换和维修，不能对生产场所的生产工作安全状况进行有效的监督。2、教育培训不到位，文化宣传不落实。一是教育培训内容不全面，教学形