江苏京环隆亨纸业有限公司“10·31”一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏京环隆亨纸业有限公司“1031”一般机械伤害事故调查报告2018 年 10 月 31 日 10 时 24 分左右， 位于盐城市响水工业经济区境内的江苏京环隆亨纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和盐城市生产安全事故报告和调查处理办法 （盐政规发20148 号）相关规定和市政府领导指示要求，受市政府委托，市安监局会同市公安局、市总工会等部门组成事故调查组，并邀请市监委派员参加，聘请行业安全技术专家参与，对该起事故进行全面调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。一、事故发生单位概况及有关情况（一）事故发生单位概况江苏京环隆亨纸业有限公司（以下简称：京环隆亨纸业公司） 。统一社会信用代码： 91320921558049217J。 该公司位于江苏响水沿海经济开发区内，成立于 2010 年 6 月 25 日，法定代表人方建忠，注册资本 28000 万元。现有员工约 390 人，属于轻工行业。经营范围为包装纸板、涂布白板纸、涂布白卡纸、牛皮箱板纸制造与销售；自营和代理各类商品及技术的进出口服务。（二）PMT 复卷机设备情况本次事故涉及的一套PMT W-5000型号的复卷机,意大利PMT造纸设备制造公司生产，位于造纸车间复卷工段。2013 年 1 月份该设备进厂，2013 年 6月份投入使用。该套设备的主体由四部分构成（见示意图 1） ，东西方向安装布局，由西向东依次为：放纸架、分切（圆刀）区、卷取区（底辊） 、接纸台系统构成，设备传动和控制系统通过 PLC 控制系统实现操作控制。示意图 1复卷机的基本工作原理：把从造纸机卷取工段的母纸卷（大纸卷）通过复卷机分切成多套不同规格的小卷纸。母纸卷通过桥式吊机吊入复卷机的放纸架，放纸架的制动装置使纸幅保持有一定的张力，纸幅通过引纸辊和纵切刀机构，切成所需宽度的纸，然后通过张力和车速控制，最后复卷成所需紧度和直径的纸卷。（三）生产经营情况事故设备所在车间为造纸车间二楼复卷工段，位于造纸车间的东侧。车间全长约 380 米，宽 33 米，高 12 米。该公司产品工艺流程为：碎解、制浆、造纸、涂布、卷取、复卷六个工序，复卷工段于造纸生产线的最后一个工序。该公司项目已经开展安全设施“三同时”工作。属于轻工行业，无需取得安全生产许可证 。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2018 年 10 月 31 日上午 8:30 左右，当班复卷工段专职机修工朱海鹏点检时发现造纸车间复卷机工段复卷机底辊传动侧联轴器膜片损坏，需要安排机修工更换。朱海鹏填写停电维修审批单，准备与电工完成报停措施，然后停机、停电、挂牌、维修。10：10 左右机修班班长张建法安排刘海峰、魏福群、王广付、朱海鹏等四名机修工准备配件到达复卷机岗位进行维修作业。10:15 左右，检修人员刘海峰、魏福群、王广付依据岗位安全操作规程完成检修前准备工作，站在该设备的北侧防护栏外等待检修指令。10:18 左右当班机修班班长张建法来到待维修作业现场。10:20 左右当卷纸结束时，张建法安排刘海峰、魏福群、王广付三人更换底辊右侧联轴器膜片，刘海峰拆挡板，魏福群、王广付用准备好的工具拆除传动轴护罩。三人处于蹲位，背向传动侧安全门操作。10:24 左右，在复卷机尚未完全停止运行，各功能部件尚在复位中，张建法在未拍紧急停止按钮、未与当班工人沟通的情况下，私自从电机联轴器传动侧拉开防护栏安全门，盲目进入底辊，背、胸部受被正在转动的、处于其身后的卸纸架挤压至前底辊横梁处。（二）事故救援情况在听到张建法的呼救声后，在复卷机设备操作侧的刘权、周红成迅速按总控台紧急停止按钮，停止卸纸台的运行。按照操作规范要求，10 秒后，又按下按钮，让卸纸台复位，使得张建法摆脱受挤压状态。安环部部长胡荣法接到报告后，向分管安全副总梁涛及总经理王英军汇报。王英军得知信息后， 立即赶赴现场组织救援， 并安排生产技术副总张辉营具体负责指挥。10:37 左右，经王英军同意，胡荣法向响水工业经济区安监局报告了事故发生情况。受响水县工业经济区主要领导指派，响水工业经济区安监站、派出所有关人员赶赴现场指导救援善后等工作。响水县安监局有关领导也第一时间赶赴现场了解工作进展情况。（三）善后处理情况响水县工业经济区管委会在事故发生后积极参与善后工作，做好死者家属的安抚稳定，积极处理善后工作。至 2018 年 11 月 3 日凌晨，企业与死者