安源轧钢厂“4•16”事故处理通报.docx

安源轧钢厂“416”事故处理通报2015 年 4 月 16 日 17 时 5 分， 公司轧钢厂安源片高线二车间发生一起员工手掌被压伤事故。事故发生后，安全管理部本着“四不放过”原则，在轧钢厂安源片会议室召开了事故分析会，现将事故通报如下：一、事故经过：4 月 16 日 17 时 5 分，轧钢厂安源片高线二车间 A 线风冷线 1 段地辊第一根传动辊轴断裂，停机后 CS2 操作室通知维修厂钳工进行处理。在钳工处理的过程当中，当班操作工黎冬提出，将 1 段最后一根与 2 段第一根进行连接处理可缩短恢复时间。钳工谢荣飞和张如勇采纳了操作工的建议，并协助操作工黎冬处理。当班机长彭志鹏与调度员董志高在作业现场，机长彭志鹏催问钳工链条接好没有，操作工黎冬回复说：“就接好了”，机长彭志鹏就通过对讲机指令 CS2 操作室开机，17 时 14 分吐丝机启动时联动 1段、2 段地辊，造成操作工黎冬左手被链条压伤。二、事故原因：1、轧钢厂控冷工黎冬、维修钳工谢荣辉、张如勇在处理风冷线链轮故障时，未进行有效安全锁定，是造成此事故的主要原因。2、机长彭志鹏对此次作业安全锁定执行情况未检查确认，在未确认检修作业人员全部撤离的情况下下令开机，是造成此次事故的次要原因。3、现场调度员董志高对安全锁定及安全确认未督查和制止，是造成此次事故的次要原因。三、防范措施：1、轧钢厂组织车间、班组，对安全锁定程序进行学习，将锁定程序落到实处。2、轧钢厂组织对调度及班组上以上管理人员进行安全职责考试，强化履行安全管理职责的督查。3、轧钢厂、维修厂以此次事故为案例，举一反三加大违章行为的查处力度。四、责任划分与处理意见：1、轧钢厂控冷工黎冬、维修厂钳工谢荣辉、张如勇在此次事故中负主要责任，依据萍安钢公司安全管理奖罚细则分别考核 500 元。2、轧钢厂机长彭志鹏在此次事故是负次要责任及主要管理责任，建议免去机长职务。3、轧钢厂调度员董志高在此次事故中负次要责任，依据萍安钢公司安全管理奖罚细则考核 500 元。4、轧钢厂、高线二车间在此次事故中负有管理责任，依据萍安钢公司安全管理奖罚细则考核厂长刘君晖 1000 元、副厂长张新明 800 元、高线二车间主任李炳德 500 元、安全科长钟运开 300 元。5、维修厂安源片三车间在此次事故中负有管理责任，依据萍安钢公司安全管理奖罚细则 ，考核车间主任文传祥 500 元。6、轧钢厂、维修厂其他相关责任人由轧钢厂、维修厂进行处理，处理意见报公司安全管理部。