白银区强湾乡月亮湾建材厂“7•23”安全事故调查报告.docx

白银区强湾乡月亮湾建材厂“723”安全事故调查报告2017 年 7 月 23 日 21 时 30 分接到白银区强湾乡报告，2017 年 7 月 23 日20 时 20 分，月亮湾建材厂从业人员唐久天宝在操作装载机吊装货物时，因操作失误， 致使装载机意外翻入侧沟， 造成操作人员唐久天宝当场死亡。事故发生后，区政府分管领导要求强湾乡政府、区安监局积极做好事故原因调查和死者家属善后事宜。同时，区政府从区检察院、公安分局、区安监局、区人社局、区住建局等部门抽调人员组成事故调查组，调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析查明了事故发生的原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故经过区安监局接到报告后，区安监局局长曾贤军、副局长赵文到事故现场进行调查取证，要求白银区强湾乡月亮湾建材厂做好唐久天宝的善后处理事宜、同时向白银区强湾乡月亮湾建材厂下达停产通知，在停产整顿期间做到坚决停止生产，开展安全教育和检查，保障现场员工的生活和安全，维护职工生产生活稳定。二、基本情况1、企业名称：白银区强湾乡月亮湾建材有限责任公司2、企业概况：白银区强湾乡月亮湾建材有限责任公司；法人代表：魏侠邦； 营业执照注册号： 91620402695603878X， 有效期至 2029 年 9 月 30 曰；单位地址：甘肃省白银市白银区强湾乡月亮湾村二社。3、行业类别：建材。4、事故发生时间：2017 年 7 月 23 日 20 :20。5、事故类别：其他伤害。6、事故发生地址：甘肃省白银市白银区强湾乡月亮湾村二社。7、事故级别：一般伤亡事故。8、伤亡情况：死亡 1 人，受伤 0 人。9、直接经济损失：38 万元。三、事故的善后处理目前，白银区强湾乡月亮湾建材有限责任公司与死者家属签署赔偿协议，取得家属谅解，善后事宜得到妥善处理。四、事故伤亡情况姓名：唐久天宝；性别：男；年龄：32；籍贯：青海民和县；文化程度：初中；工种：司机；伤亡情况：死亡。五、事故发生的原因经调查组现场勘验、调查认为此起事故的原因是：一是从业人员唐久天宝安全意识淡薄，未经装载机技能培训并取得上岗操作证，不熟悉操作规程情形下，不当操作装载机，是造成此次事故的直接原因。二是白银区强湾乡月亮湾建材厂安全生产管理责任落实不到位，员工安全教育不到位、安全隐患排查治理不到位，现场管理人员违章指挥，指挥未经专业培训人员驾驶装载机作业，安全防护措施不到位，是造成此次事故的间接原因；三是强湾乡政府监管职责履行不到位，对企业级教育培训、特种岗位持证上岗检查不严格，是造成此次事故的间接原因。六、事故的性质经过调查组成员对事故现场勘查和对有关人员调查取证，认真调查及综合分析后，认定此次事故是由于管理不严，违章作业，造成的一般安全生产责任事故。七、事故的责任划分及处理建议(一)事故责任人唐久天宝安全意识不强，未经专业培训取得装载机上岗操作证的情形下，盲目听从现场指挥操作装载机，麻痹大意，采取操作措施不当，对此事故负有主要责任。鉴于当事人在事故中死亡，不再追究责任。(二)事故责任单位1、白银区强湾乡月亮湾建材厂，现场安全管理不严格，职工安全教育不到位，未严格执行特种作业人员持证上岗制度，现场违章指挥作业，安全防范措施不到位，对此起事故负重要责任。建议根据国家安全监管总局 77号令 罚款处罚暂行规定 十四条(一)款规定， 对该公司处以 20 万元罚款，由白银区安全生产监督管理局实施。白银区强湾乡月亮湾建材厂法人代表魏侠邦依据生产安全事故报告和调查处理条例三十八条,安全生产违法行为行政处罚办法四十五条规定，处以 1000 元罚款；白银区强湾乡月亮湾建材厂现场管理人员康万钦依据生产安全事故报告和调查处理条例三十八条,安全生产违法行为行政处罚办法四十五条规定，处以4000 元罚款。2、强湾乡政府作为属地监管，在日常检查中，监督不到位，检查不全面，要求不严格，强湾乡政府向区政府做出书面检查。八、整改措施l、白银区强湾乡月亮湾建材厂加强企业管理，认真贯彻安全生产责任制，建立健全或细化管理规章制度，加强对现场的检查和管理，坚决杜绝从业人员违规违章作业行为。开展风险管控和隐患排查治理双重机制建设，对重点岗位、危险作业全过程管控，把风险管控在可接受范围，坚决消除已经发现的隐患。定期开展安全教育培训，提高安全和业务教育培训的针对性、实效性和经常性，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，不断提升从业人员安全意识。2、强湾乡政府要加强安全监管和执法力度。因地制宜指导企业加强安全管理，改进完善安全生产管理制度并督促落实；提高安全生产管理水平，推进风险管控和隐