海口市秀英区关于2015年3月6日发生一般机械伤害死亡事故的调查报告.docx

海口市秀英区关于 2015 年 3 月 6 日发生一般机械伤害死亡事故的调查报告2015 年 3 月 6 日 14 时 20 分左右， 在海口市滨海大道 245 号蔚蓝海岸北侧围墙外边（海珊瑚主题餐馆对面）园林绿化工地，发生一起小型挖掘机在施工过程中发生侧翻的生产安全事故，造成一人死亡和 55 万元的直接经济损失。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，2015 年 3 月 11 日，区政府成立了由区安监局牵头，区园林局、区监察局、市公安局秀英分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等相关部门人员组成的江西金峰水利建筑工程有限公司“3.6”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，并邀请秀英区人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设单位海口市公共绿化管理所，地址：海口市敬贤路 8 号，事业法人：冯尔平，电话：653934*。宗旨和业务范围：建设管理园林绿地，美化城市环境。城市园林绿地管理与养护、工程建设、工程设计、绿化苗木生产供应。（二）事故单位江西金峰水利建筑工程有限公司，地址：江西省上饶市广丰县永丰南大道东侧 199 号 8 栋 19 号。注册号：36112221000*，法人代表：程金瓜。经营范围：水利建筑、土木工程建筑、市政公用建筑、园林绿化、环保工程施工等。成立日期：2002 年 3 月 22 日。2014 年 4 月 25 日在海南省住房和城乡建设厅进行分支机构备案，分支机构名称为江西金峰水利建筑工程有限公司海南分公司， 备案手册编号为琼园绿（赣）157， 有效期至 2016年 4 月 24 日。 （分）注册号：46010000054*。地址：海南省海口市金贸区 A111 小区中湘公寓 B 栋 203 房， 负责人： 韩任， 电话： 1313890*，建立时间：2014 年 1 月 21 日。2015 年 3 月 2 日承包海口市公共绿化管理所发包的“灾后恢复重建和绿化养护项目（D 标段）”（事故段位） 。（三）租赁单位海南开元智富工程机械有限公司，地址：海口市琼山区府城镇林村。注册号：46010000031*，法人代表：高辉。经营范围：工程机械的销售、维修、租赁，机械配件、润滑油的销售。成立日期：2011 年 6 月 30 日。2015年3月6日江西金峰水利建筑工程有限公司施工员郭檀从该公司租赁一辆广州欧港 22 型挖掘机到海口市滨海大道 245 号园林绿化工地进行挖坑作业。（四）余呀（死者） ，男，家庭住址：广东省茂名地区人，身份证号：440921199204*，海南开元智富工程机械有限公司挖掘机司机。二、事故发生经过2015 年 3 月 6 日上午 8 时许， 海南开元智富工程机械有限公司指派余呀到海口市滨海大道 245 号蔚蓝海岸北侧围墙外边（海珊瑚主题餐馆对面）园林绿化工地实施挖坑作业。江西金峰水利建筑工程有限公司指派郭檀、邹志诚等 3 人负责工地现场施工管理及其他协调工作。挖坑作业从上午 8 时起开始，中午休息。下午 2 时继续开挖作业，至 2 时 20 分（当时现场管理人员邹志诚到工地的别处送图纸） ，余呀在一处稍有坡度的地方进行挖坑，因机械重心偏移，造成挖掘机向北侧翻，余呀的脖子被驾驶室的右上角压住，附近的一名环卫工发现情况后，向在距离事发地点约 200 米处的郭檀报告，于是郭檀拨打 120、119 电话，秀英消防大队人员赶到现场把余呀救出。120 急救中心医务人员到场时证实余呀已死亡。三、事故原因及性质（一）事故直接原因余呀未经挖掘机技能及安全生产知识培训进行挖坑作业，对作业现场的危险性估计不足，作业方式不当，致使车辆作业时重心偏移，导致侧翻，是造成事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1、江西金峰水利建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，一是未按安全生产法第四条规定，建立健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件；经查，该公司未制定安全生产隐患排查治理制度，虽然制定了安全生产责任制、安全教育制度、施工现场安全管理等制度，但制度形同虚设，责任落实不到位。如：现场管理人员对施工现场安全管理缺位，对施工人员安全交底不细致等等；二是未按安全生产法第二十五条第一款规定，在施工过程中使用未经挖掘机技能及安全生产知识培训的人员，是造成事故发生的间接原因之一。2、韩任，作为江西金峰水利建筑工程有限公司海南分公司负责人，未按安全生产法第十八条规定，组织制定本单位安全生产规章制度，在项目施工过程中，督促、检查安全生产工作不到位，不能及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的