余姚大发化纤有限公司“6.5”一般机械伤害事故调查报告.docx

余姚大发化纤有限公司“6.5”一般机械伤害事故调查报告2018 年 6 月 5 日上午 7 时 55 分左右,位于中意宁波生态园滨海新城兴姚路8 号的余姚大发化纤有限公司(以下简称大发化纤公司)发生 1 起机械伤害事故,造成 1 人死亡,直接经济损失 106.4 万元人民币。接到报告后,市安监局、中意宁波生态园领导先后赶赴现场,要求大发化纤公司立即停产整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,6 月 6 日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、中意宁波生态园组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证、综合分析等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况余姚大发化纤有限公司,成立于 2013 年 11 月 25 日,统一社会信用代码:91330281079246600G,类型:有限责任公司(外商投资企业法人独资),住所:余姚经济开发区(现为中意宁波生态园)滨海新城兴姚路 8 号,法定代表人:岑梅权,注册资本:12000 万元人民币,营业期限:2013 年 11 月 25 日至 2062年 11 月 24 日止,经营范围:差别化涤纶短纤维的制造。自营和代理货物和技术的进出口,但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。(二)事故设备基本情况事故设备为涤纶纤维牵伸机组中的第二牵伸机,型号为:ZHV575 型,用于日产 100 吨涤纶短纤维后处理联合机,生产厂家为江苏新纶化纤有限公司,购买日期为 2014 年 5 月。该牵伸机说明书中规定:丝束的每次偏移或者送入机器,都存在一定潜在的危险性。因此,在任何情况下都不应触及运行中的丝束(无论装有外壳与否)。二、事故发生经过分析及应急救援情况(一)事故发生经过分析2018 年 6 月 5 日上午 7 时 55 分左右,余姚大发化纤有限公司后纺车间 2 号线牵伸工史洪军发现牵伸机组的二道牵伸辊有废丝缠辊现象,遂要求开车工林仙丽停车,然后拿钩刀把缠辊的废丝切断,用左手拉住切断后的废丝头,并要求开车工林仙丽开车让牵伸辊慢慢转动以便将废丝拉出来,由于史洪军应该拉废丝的出丝头而错拉了废丝的进丝头,导致其左手被缠绕进主丝与牵伸辊之间,连带其身体也被缠绕进主丝与牵伸辊之间,遭到严重挤压。(二)应急救援情况事故发生后,开车工林仙丽立即停车,在现场的后纺车间油剂工陶金鑫用剪刀把缠绕在史洪军身上的主丝割断,将史洪军救了下来。 公司生产厂长沈军耀、后纺车间主任梁德宝听到喊声后立即赶到现场,发现史洪军受伤后,梁德宝立即拨打了“120”急救电话,并组织员工将史洪军抬到公司门口等待救护车,沈军耀打电话给公司法定代表人岑梅权报告了事故情况,岑梅权指示全力抢救伤员并处理好事故善后工作。 救护车到了后,沈军耀等人将史洪军送往余姚市第四人民医院抢救,但终因伤势过重,史洪军于当天上午 9 时 30分左右经抢救无效死亡。三、事故死亡人员及善后处理情况(一)事故死亡人员情况史洪军,男,1998 年 11 月 8 日出生,身份证号码:510822199811086710,住四川省青川县竹园镇银沙村一组 155 号。系大发化纤公司后纺车间牵伸工。(二)事故善后处理情况2018年6月11日,在小曹娥镇人民调解委员会的主持下,大发化纤公司与史洪军的父亲史进林、 母亲史艳清等家属达成了赔偿协议,善后事宜处置平稳。四、事故原因分析(一)事故直接原因史洪军安全意识淡漠,在处理废丝过程中注意力不够集中,应该拉废丝的出丝头而错拉了废丝的进丝头,导致其左手被缠绕进主丝与牵伸辊之间,连带其身体也被缠绕进主丝与牵伸辊之间,遭到严重挤压并导致其本人死亡。(二)事故间接原因1、大发化纤公司未有效落实安生生产责任制,牵伸卷曲岗位作业指导书不够完善,存在安全隐患,员工安全教育培训工作不到位。2、大发化纤公司主要负责人岑梅权未有效履行法定的安全生产管理职责,组织制定本单位安全操作规程工作不到位,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议(一)史洪军安全意识淡漠,在处理废丝过程中注意力不够集中,应该拉废丝的出丝头而错拉了废丝的进丝头,导致其左手被缠绕进主丝与牵伸辊之间,连带其身体也被缠绕进主丝与