宁波奉化金盛镀业有限公司“1.9”一般机械伤害事故调查报告.docx

宁波奉化金盛镀业有限公司“1.9”一般机械伤害事故调查报告2018 年 1 月 9 日， 位于宁波市奉化区高新技术开发区的宁波奉化金盛镀业有限公司西区 204 车间内发生一起一般机械伤害事故，致操作工李友华经宁波市奉化区人民医院抢救无效于当日 14 时 36 分左右宣布死亡。此次事故直接经济损失约 107 万元。事故发生后，宁波市奉化区人民政府成立了由区监委、公安分局、总工会、安监局、江口街道办事处等单位、部门有关人员组成的事故调查组，事故调查组聘请相关专家参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方法对该起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：一、事故单位概况宁波奉化金盛镀业有限公司（以下简称金盛镀业） ，位于浙江省宁波市奉化区高新技术开发区，公司成立于 2005 年 4 月 8 日，为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码 91330283772319556L，经营范围为镀铜、镍、铬、金；手机配件、汽车配件制造、加工。法定代表人、总经理周益龙，男，汉族，1967 年 1 月出生，奉化尚田人，公民身份号码：330224196701225612。事故地点位于金盛镀业西区 204 车间，车间内设有东西 2 条电镀生产线，2 条生产线中间设置有 1 个配电柜，配电柜上安装有电镀自动生产线自动程序系统，用于自动控制生产线的自动运行。发生事故的是车间东侧龙门式自动电镀生产线，上面设有 3 辆自动运行的行车，导致事故的为第2 辆行车。死者，李友华，男，1968 年 7 月出生，汉族，住址四川省广元市元坝区磨滩镇马安村二社 48 号，公民身份号码：510802196807297719，金盛镀业西区 204 车间操作工， 是车间东侧龙门式自动电镀生产线的操作师傅，主要负责向镀锌槽内按比例添加化学溶剂；管理行车，包括设置行车运行和浸泡时间等参数，启动、停止行车运行；观察自动生产线的运行情况；对东侧自动电镀生产线进行简单维护检修。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 1 月 9 日 11 时 30 分左右， 李友华到达车间启动运行东侧龙门式自动电镀生产线，12 时 40 分左右，李友华开始维修镀锌槽东起第 7 根立柱旁的镀锌槽元宝接头。14 时 10 分左右，该生产线工人段青娇发现李友华头部被第 2 辆行车挤压在立柱上，现场人员见状立即展开急救，并拨打 120。之后，李友华被送至奉化区人民医院，经抢救无效于当日 14 时36 分左右宣布死亡。目前，相关善后工作已妥善处理完毕。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因（1）李友华违反行车操作与注意事项，在未停机的状态下进行镀锌槽维修作业，同时违规进入行车工作区，导致其头部被自动运行的行车夹在镀锌槽立柱上，是导致这起事故发生的直接原因。（2）金盛镀业在行车上人体易接触部位未设置有防护功能的安全连锁开关，致使行车接触李友华时，行车未紧急停止，也是导致这起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）金盛镀业未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证李友华具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，是导致这起事故发生的间接原因。（2）金盛镀业法定代表人、总经理周益龙督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，也是导致这起事故发生的间接原因。（二）事故性质。据以上分析，调查组认为，本起事故是一次生产安全责任事故。四、责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任的人员李友华，操作工。违反行车操作与注意事项，在未停机的状态下进行镀锌槽维修作业，同时违规进入行车工作区，导致其头部被自动运行的行车夹在镀锌槽立柱上，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究事故责任。（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员1.金盛镀业。在行车上人体易接触部位未设置有防护功能的安全连锁开关，致使行车接触李友华时，行车未紧急停止；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证李友华具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。对本起事故发生负有重要责任，建议由宁波市奉化区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。2. 周益龙，金盛镀业法定代表人、总经理。督促检查本单位的安全生产工作不到位， 未及时消除生产安全事故隐患。 对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。五、事故防范和整改措施（一）金盛镀业要在行车上人体易接触部位设置有防护功能的安全连锁开关；要按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；同时要深刻