气化分厂“12·6”气化炉停车事故.docx

气化分厂“126”气化炉停车事故一、事故经过：气化分厂提出“B 单元氧气总管压力停车联锁值更改”（有相关部门及公司领导审批通过的“联锁投运申请”，无最终审批通过的设备异动单）需求，具体数值为：“当氧气总管压力低于 4.25Mpa 时停 21/225#气化炉， 氧气总管压力低于 4.20Mpa 时停 223/227# 气化炉， 氧气总管压力低于4.15Mpa 时停 22/224/226/228#气化炉”。仪控分厂气化仪表班于 2014 年 12 月 06 日上午，办理完“仪控第二种工作票”后技术员全彬彬于 10：20 左右通知气化分厂当班主操及班长（张少平） ，要修改 ESD 系统中氧气总管逻辑和联锁值并下装，告知主操逻辑下装过程中容易造成氧气总管压力波动，注意观察和操作。当得到主操和班长同意后，气化仪表班技术员全彬彬操作，开始准备下装修改好的程序；专责工贾宝龙进行监护，同时对 223#和 225#气化炉的 CS画面灰锁炉篦旁边“紧急停车”的显示状态进行监视，在下装过程中没有出现任何情况， 当程序下装完成的瞬间 10： 23 时， 222/223/224/226/227/228#气化炉紧急停车，225#没有停车。仪控人员发现停车后第一时间通知工艺主操和分厂厂长张晓磊。现场查看停车首出是“氧气总管联锁触发停车”， 当看到灰锁画面出现“气化炉紧急停车”字样后，立刻查看修改的 ESD 逻辑，并复位停车信号，通知当班工艺主操、班长停车信号已复位，已具备开车条件。气化分厂立即对停车气化炉做保压处理，汇报调度室及相关领导， 联系仪表确认停车原因。 具备开车条件后， 10:43 各台炉相继点火开车。随后电仪部及仪控分厂相关人员立即赶到现场，立刻查看 ESD 逻辑，经过2 个多小时的检查，未发现逻辑上的错误，在检查的过程中多次咨询康吉森技术人员，可能出现的错误，并未有任何结果。当天下午 3:00，电仪部组织相关部门和分厂进行了事故初步分析，并要求北京康吉森厂家技术人员到现场进行进一步分析。二、原因分析：（一）北京康吉森厂家（ESD 系统厂家）工程师王闻侠于 12 月 7 日晚至12 月 8 日上午，到现场对系统进行了详细分析，经过对修改前后的程序的对比分析和仿真，得出以下结论：“认为跳车是由于修改程序并部分下装引起的。 此次修改程序， 使用了新的变量。由于程序下装的时候扫描顺序比较复杂，在下装完成瞬间，新建的变量的初始值是 0，这个新建的变量如果进入联锁的话，会在运行的第一个周期造成停车。如果新建变量的前置条件是正常的，那么在运行第二个周期会将新建的变量写成 1。所以在事后，看不出异常的地方。实际上只有一个周期出现了停车条件。”所以造成此次停车的直接原因是新建的变量的初始值设置错误，导致下装过程中输出停车信号。（二） 气化炉氧气总管压力停车联锁值更改需要“设备异动单”和“一级联锁投用单申请”审批通过后， 并组织相关技术人员讨论， 制定切实可行的防范措施和应急预案， 落实责任人， 方可组织进行联锁值更改和逻辑下装工作。仪控分厂在“审批手续”不全、未制定合理技术措施的情况下，安排班组人员操作。也是造成此次停车事故的直接原因之一。（三）人员对 ESD 系统软件版本、组态编辑、逻辑下装等环节掌握不够全面，对系统的功能特点了解不够深入，对系统下装存在的风险认识不足，是造成此次停车事故的间接原因。（四）仪控分厂对本次气化炉 ESD 氧气总管逻辑和联锁值在线下装前，未能意识到此工作可能造成的严重后果，没有进行全面的危险点分析，对操作过程中可能出现的停车后果未对工艺操作人员进行详细交代， 对 ESD 控制系统未作相应的防范措施，也是造成此次停车事故的间接原因之一。（五） 气化炉氧气总管压力停车联锁值更改工作， 需要办理“仪控第一种工作票”，并附有专门的“防范措施”。仪控分厂在此次操作前只办理了“仪控第二种工作票”，在“必须采取的安全措施”和“危险因素控制措施”中，未能有针对性的填写危险点分析及相关的防范措施。在“工作票”签发过程中审批人也未能及时发现这一错误，也是造成此次停车事故的间接原因之一。三、防范措施：（一）根据北京康吉森厂家工程师的建议，要求仪控分厂针对 ESD 系统进行组态下装过程中注意以下几点：1.修改程序并部分下装的话，尽量不要使用新建的点进入联锁；2.如果必须使用新建点进入联锁的话，建议要把联锁输出暂时强制（但是此操作有风险，联锁输出强制后，在程序下装完成前，即使跳车条件进来，也不会有联锁输出） ，在下装完毕后确认无问题，手动取消强制；3.新建的联锁点，需要进 SOE 和第一事故记录，以方便采集信息和进行分析。（二）要求仪控分厂在生产运行期间，原则上不允许对“DCS、ESD、ITCC、DEH、ETS、TSI、PLC 控制系统”进行定值修改和逻辑