金川集团股份有限公司镍冶炼厂“4.25”机械伤害事故调查报告.docx

金川集团股份有限公司镍冶炼厂“4.25”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 25 日 11 时 20 分左右，金川集团股份有限公司镍冶炼厂闪速炉车间发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡。事故发生后，金川集团股份有限公司向市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织人员前往事故现场进行勘察。依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，受市政府委托，4 月 25 日成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会等部门参加的金川集团股份有限公司镍冶炼厂“4.25”机械伤害事故调查组，并邀请市监察委员会派员参加，开展事故调查。一、生产经营单位基本情况金川集团股份有限公司镍冶炼厂（以下简称“镍冶炼厂”）是金川集团股份有限公司的下属单位，成立于 2011 年 12 月，现有职工 4800 人，下设 6个管理室，13 个生产车间。持有效安全生产许可证 ，安全管理机构健全， 主要负责人、 安全管理人员均取得 主要负责人安全生产考核合格证 、管理人员安全生产考核合格证 。事故发生时，镍冶炼厂闪速炉车间处于正常生产作业状态。二、事故经过、应急处置、事故上报（一）事故发生经过4 月 24 日， 镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机岗位夜班作业人员发现球磨机和送料管道均出现漏料现象。4 月 25 日，白班员工许振友接班后经检查确认，发现球磨机有三个螺栓脱落，两条送料管道漏料。许振友向班长唐学民做了报告，唐学民指示许振友安排电焊工对漏点进行焊接补漏。9 时左右，许振友电话通知控制室操作人员张振国关停球磨机，开始补漏作业。4 月 25 日 11 时左右，焊接补漏仍未完成，期间反复开、停球磨机多次进行测试。当班职工许振友、韩宾以及检维修项目负责人黄国江、施工队长刘尚军等人在休息室商议，决定安排一名施工队人员进入球磨机内部穿螺杆堵漏。随后，刘尚军来到球磨机岗位，安排身材瘦小的施工队人员张磊从下料口进入球磨机内部进行作业，其余人员仍在休息室休息。4 月 25 日 11 时 21 分， 许振友接到施工队人员的电话， 告知管道焊接好了，可以开机测试。许振友用休息室座机给控制室操作人员张振国打电话，让其开机试一下 2#管道。张振国接到指令后，未经确认便误开启了球磨机控制开关，约十余秒钟后，张振国意识到操作有误，便立即关闭球磨机控制开关，此时张磊正在球磨机内作业。（二）应急救援过程事故发生后，现场人员立即向车间及厂领导电话报告，并展开施救，接报后集团公司、厂、车间三级领导迅速赶到现场组织施救，但因球磨机入口狭小，施救工作进展缓慢，14 时左右，将张磊从球磨机内抬出，经医护人员现场确认张磊已死亡。（三）事故上报金川集团股份有限公司得知事故情况后电话向市安监局进行了报告。三、事故发生时间2018 年 4 月 25 日 11 时 20 分四、事故发生地点镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机生产岗位五、事故类别机械伤害六、事故伤亡人员情况事故造成 1 人死亡，死者张磊，男，汉族，30 岁,系金昌市金建众昇建筑劳务公司劳务人员，普工。七、直接经济损失122 万元八、事故性质生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因操作工张振国操作控制开关精力不集中，接到指令后未经分析辨别，误将球磨机开关启动，导致正在球磨机内穿螺杆作业的张磊死亡，是造成此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.镍冶炼厂闪速炉车间球磨机岗位对作业过程未能实施有效监护，操作人员开启、关闭设备不严格按照操作规程作业，是导致此次事故发生的主要原因。2.镍冶炼厂闪速炉车间对外来作业人员安全管理松散，安全教育和安全告知执行不严格，外来施工人员不掌握现场紧急停车设备的使用方法，是导致此次事故发生的又一主要原因。3.镍冶炼厂闪速炉车间对作业现场疏于管理，未能及时发现并消除现场存在的安全隐患是导致此次事故发生的重要原因。4.镍冶炼厂装备能源室对球磨机维检修过程中频繁启停设备处理故障的违规行为未能及时发现并纠正，是导致此次事故发生的又一重要原因。5.镍冶炼厂不能正确处理好生产与安全的关系， 导致员工单纯为追求产量，违规处理设备故障，是导致此次事故发生的又一重要原因。6.金川集团工程建设公司检维修分公司对外来施工队伍缺乏有效管控，是导致此次事故发生的又一重要原因。十、事故责任划分、处理建议根据事故原因分析和责任认定，依照中华人共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。1.张振国，镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机岗位控制室当班员工，对此次事故发生承担直接责任，建议镍冶炼厂参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定给予留用察看处分。2.许振友、韩宾，镍冶炼厂闪速炉车间熔剂球磨机岗位工人，作为当班作业现场负责人和监护人，对此次事故发生承担主要责任，建议镍冶炼厂参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定