道滘镇“12·2”一般机械伤害事故调查报告.docx

道滘镇“122”一般机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 2 日上午 9：20 时，位于东莞市道滘镇闸口村的东莞市中联船务工程有限公司发生一起安全事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定。2017 年 12 月 13 日，东莞市人民政府成立了由镇安全监管分局、镇监察室、镇总工会、镇公安分局、镇司法分局、镇人力资源分局有关负责同志参加的道滘镇“122”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”） ，开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：一、 基本情况（一）事故单位基本情况1、东莞市中联船务工程有限公司：东莞市中联船务工程有限公司（以下简称中联公司）于 2009 年 7 月 29 日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市道滘镇闸口村沉洲，法定代表人：叶沃均，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ，经营范围：船舶修造、船舶保养工程；海洋工程装备的建造、改装、修理、销售及提供相关服务；陆用、船用金属结构件及船舶配件的生产、销售：货物进出口、技术进出口。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ）统一社会信用代码：*。2、涉事船只：船名：创兴拖 002 号，轮长 57.62 米，宽 12 米，型深 5 米。船籍港：茂名，该船于 2017 年 11 月 23 日进厂，11 月 27 日进坞修理水线以下工程，28日拆除尾轴及海底格栅， 12 月 1 日水下工程全部结束， 经检修、 检验完毕，12 月 2 日早上 7：30 时上报工程验收，9 时验收结束。3、涉事机械基本情况：事发机械为自行式高空作业平台（以下简称“2#高空车”） （图 1） ，产品型号：600S，最大平台高度：18.29 米，最大工作高度：20.09 米，最大额定荷载：230 千克，外形尺寸：9370*2440*2570 米。该高空车由广州志诚机电设备租赁有限公司租赁给中联公司，有租赁合同，有保养记录，相关手续齐全。2017 年 4 月 26 日，由上海特种设备检验中心检验合格，但不属于特种设备目录范围内的特种设备。图 1：自行式高空作业平台（“2#高空车”）图 2：自行式高空作业平台操控平台4、中联公司法定代表人为叶沃均，男，户籍地：广东东莞，身份证号码：*。（二）事故伤亡情况和直接经济损失1、人员伤亡情况该起事故造成 1 人死亡, 死者张相飞，男，汉族，38 岁，广东省乐昌市人，身份证号码：*。2、直接经济损失据统计，直接经济损失约人民币 120 万元。二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况（一）事故发生经过经对相关人员调查询问，事故经过如下：2017 年 12 月 2 日早上 9:10 时，旷茂江和张相飞一起使用2#高空车对创兴拖002号船只的尾部底下的吊码进行切割，该船的尾部底下一共有 6 块吊码需要切割，当时旷茂江和张相飞站在 2#高空车的操控平台围栏内，离地面距离 4.6 米，旷茂江负责切割吊码， 张相飞负责控制操控平台， 由船只尾部底下的左边往右边进行切割，当切割完左边第三块吊码，需往右移动第四块吊码所在位置时，当时 9：20 时，由于张相飞操作控制平台未考虑机械臂左右转动位差的影响，导致操作平台围栏与船只尾部相撞。见状，旷茂江马上向下蹲，但张相飞躲避不及，他的头撞到船只，上半身被操控平台的盖子和船只夹住。此时，张相飞在被抢救过程中仍能说话，头部还能动，但是胸部被夹住不能动，张相飞叫旷茂江帮忙搬开操控平台的盖子，但旷茂江搬不动。此时，张相飞慌乱中又错误操作高空车，使高空车往里面走动，导致颈、胸部进一步被挤压，而且头部也不能动，见状，旷茂江马上叫人过来帮忙，把操控平台的链接部件切割断，然后把张相飞救下来，当时张相飞已经没有意识，立即被送往洪梅医院抢救，经抢救无效，当日正式死亡。（二）应急处置情况事故接报后，道滘镇公安、安监等部门迅速派人赶赴现场调查取证，排查事故隐患，防止事故进一步扩大，同时，其中安监分局向中联公司下发了现场处理措施决定书 ，责令中联公司暂时停止涉事高空车的使用，依据规定将事故情况按时向上级汇报，并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。（三）善后处理情况事故发生后， 中联公司主动与死者家属协商， 达成协议补偿家属 120 万元，善后处理工作全部完成，没有