6.9机械伤害事故.docx

6.9 机械伤害事故事故经过：2012 年 6 月 9 日，金 201 井下管鞋施工作业，S80312 队试油工艾从金 202 井到金 201 井大班作业（到井时间 12:30） ，技术员吾给艾说明当天施工内容，班长黄给艾岗位分工 2 号岗（并进行了风险交底） 。 井口一号岗陈， 当下完73mm 外加厚油管 81 根准备下88.9mm油管时，操作手艾在没有接到离开岗位信号的情况下拉紧刹把，没有将液压泵停泵并熄火 80 吨通井机，就跳下操作室去值班房倒水，此时需将液压钳鄂板由 27/8 更换为 31/2（此时班长黄在值班房倒班休息） ，陈清洗 31/2 牙座，操作手艾未回到操作岗位并切除动力源状况下，艾一人进行更换鄂板操作，艾先将液压钳二次保险锁上，然后进行更换操作，当鄂板放入液压钳时未放好，左手扶鄂板时身体倾斜右胳膊误将二次保险装置碰开，身体向前触碰操纵手柄致使液压钳旋转，将左手大拇指夹入液压钳内。现场进行简单包扎处理后送往克拉玛依中心医院，经诊断为左拇指近节开放性骨折。原因分析1）艾违反液压钳操作维护保养规程“66 更换钳牙、鄂板时，必须切断动力源”的规定，在操作手不在岗位且没有切断动力源的情况下更换鄂板，操作不当致使身体倾斜将二次保险装置碰开，触碰操纵手柄致使液压钳旋转是这次事故的直接原因；2）现场互相监督制度不落实，一号岗陈在动力源未摘除、操作手不在操作岗位情况下未及时制止艾违章操作，是此次事故的间接原因；3）操作手艾违反公司通井车操作、维护和保养规程6.2“提下管住作业时，注意力必须集中听从井口人员的指挥，平稳操作。”和 6.3“检查、维修设备时，通井车必须熄火并拉紧刹把。”的规定，没有得到井口人员允许下擅自离岗，且不将通井车熄火是此次事故的间接原因；4）带班干部吾安全职责履行不到位，未及时制止违章操作，是此次事故的管理原因；5）操作规程在作业现场得不到有效落实，有章不循，S80312 队和项目部管理不到位也是此次事故的管理原因。6）相关操作规程没有对切断动力源后进行确认做明确规定，也没有对操作手离开操作岗位前将设备熄火做明确规定。防范措施：1）严格按作业操作规程和施工设计进行施工；2）各单位在施工过程中带班干部要切实履行安全职责，严格落实互相监督制度；3）针对现场识别出岗位风险的防范措施，必须有落实、有监督、有验证；4）修订通井车操作、维护和保养规程 ，加入：操作手未得到井口人员允许， 不得离开操作岗位， 在征得井口人员同意后离开岗位必须拉紧刹把、通井车熄火；修订液压钳操作维护保养规程 ，加入：更换钳牙、鄂板时，必须切断动力源，由井口人员检查确认后，更换人员必须在互监人员监护下进行操作；5）此次事故在公司范围内通报，供各单位学习、举一反三、汲取教训。