东莞市谢岗镇“12.09”一般机械伤害事故调查报告.docx

东莞市谢岗镇“12.09”一般机械伤害事故调查报告2018 年 12 月 9 日下午 14 时 05 分左右，位于谢岗镇黎村的广东华通新材料科技有限公司一名工人在清洗制膜设备时身体被卷入制膜设备，导致受伤，经 120 现场抢救无效死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定及关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知 （东府办函 2014 413 号） 精神， 2018年 12 月 10 日，市政府成立了由镇监察室、镇安监分局、镇经科信局、镇公安分局、镇人力资源分局、镇社保分局、镇司法分局、镇总工会、镇消防大队等部门有关同志组成的事故调查组开展事故调查工作，并委托东莞市安全生产专业服务机构协会专家对相关设备进行鉴定，查找事故原因。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况广东华通新材料科技有限公司（以下简称华通公司）统一社会信用代码：91441900590073962G；类型：有限责任公司(法人独资)；法定代表人：梁维汉；注册资本：人民币贰亿伍仟万元；成立日期：2012 年 2 月 3 日；住所：东莞市谢岗镇黎村工业区；经营范围:研发、生产、销售：聚丙烯薄膜、高阻隔薄膜、多功能膜及原料（不含危险化学品） ；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外：法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ）（二）事故设备情况发生事故的设备位于华通公司薄膜车间内，由德国布鲁克纳机械股份有限公司生产的双向拉伸聚丙烯薄膜生产线，型号为 zh-CHS，生产线全长 220米，发生事故的位置位于该生产线的两组（共四条）两两相向低速旋转的牵引辊处， 该生产线危险区域由专用设备隔板围蔽， 隔板上设置有检修门，检修门上安装有安全联锁装置以及紧急停止推杆。根据华通公司提供的 操作手册 (牵引辊单元 （PRS） BOPP PMM P.1735PUS)介绍，牵引辊单元分为生产、保养和维护三种模式，生产模式下负责设备运行生产， 辊筒速度最高达到 520 米/分钟， 操作人员如需对牵引辊转速进行调速， 需切换至生产模式， 并在该模式下通过操作面板调整牵引辊转速；保养模式下负责清洁和处理缠绕在辊筒上的膜，只能通过点动模式来转动牵引辊（点动模式：用脚踏开关连续向前或向后转动辊筒） ，辊筒速度约为 20 米/分钟；维护模式下负责设备检修，辊筒处于禁止状态（禁止状态：牵引辊单元处于静止状态） 。生产模式下，安全联锁装置只有上锁情况下，牵引辊才能运转；保养模式下，只能通过点动模式以 20 米/分钟速度转动牵引辊；安全联锁装置是否上锁不影响牵引辊运转；维护模式下，由于辊筒处于禁止状态，故安全联锁装置上锁不影响牵引辊转动。2018 年 12 月 20 日， 东莞市安全生产专业服务机构协会专家到事故现场进行技术分析，检测到检修门上的安全联锁装置处于失效状态（即牵引辊单元无论处于何种模式，安全联锁装置上锁与否不影响牵引辊运转） ；事发的两组（共四条）两两相向牵引辊之间的间距约为 200-300 毫米之间，最大间隙处仅容一人探身。（三）相关人员情况1、陈忍，男，汉族，于 2018 年 6 月 1 日进入华通公司；据华通公司提供的广东省劳动合同（陈忍）可知，陈忍在生产部的生产操作岗位任操作工；该岗位主要负责车间保洁、监督制膜数据等工作。2、周昌弟，男，汉族，于 2018 年 9 月进入华通公司；据华通公司提供的广东省劳动合同（周昌弟）可知，周昌弟在生产部的生产操作岗位任操作工；12 月 9 日与陈忍在同一班组工作。3、梁维雄，男，汉族，华通公司安全生产第一责任人，于 2012 年进入华通公司任总经理，主要负责整个公司的运营和管理。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2018 年 12 月 9 日下午 13 时左右，周昌弟和陈忍戴着手套，拿着布条站在地上对制膜设备上的牵引辊筒进行清洁，两个人分别站在同一辊筒的两侧，周昌弟在正对辊筒的左侧，陈忍在正对辊筒的右侧，在距离辊筒头的一米左右；事故现场监控显示，13 时 56 分，陈忍自行触碰牵引操作面板；14时 01 分，陈忍在工作服上衣拉链敞开的情况下进入牵引辊单元内部进行作业。其后，周昌弟觉得牵引辊好像有什么东西卷了进去，他就往后一看，看到陈忍被两组（共四条）两两相向的牵引辊卷入其中，其下半身被卷