社区管理部人身死亡事故.docx

社区管理部人身死亡事故一、事故经过2008 年 9 月 4 日上午 8 时 30 分， 社区管理部电气中心电梯维护班班长张安排姜、崔、冯（转岗见习）到辛店生活区雪宫 31 号高层进行电梯例行检查，在乘东侧电梯检查过程中听到电梯有异常声响。三人决定进一步查找声响来源，确定故障部位。上午 9 时，电梯在 15 层停下后，姜安排崔在轿厢内看守电梯门， 停止电梯正常使用。 姜带着冯到 16 层，打开电梯厅门，进入轿厢顶部，将控制开关由“正常”状态打到“检修”状态。待冯将厅门关闭后， 姜经检查确认已具备运行条件， 又将控制开关打到“正常”状态。 当时冯站在轿厢顶部靠厅门的一侧， 姜站在有护栏的一侧。电梯运行后，姜持电筒检查异常声音的部位，忽听到冯喊叫一声，姜立即按下“急停”开关，停止电梯运行，发现冯已被挤在电梯轿箱顶部和井道壁之间，崔随即拨打了呼救电话，经救援人员将冯救出后，送医院抢救无效于 11 时 40 分死亡。二、事故原因（一）直接原因1.冯违反社区管理部电梯日常维修保养标准作业规程 ，在电梯运行过程中没有按规定紧握轿厢顶上的钢丝绳，身体落在轿厢外框尺寸之外，被运行的电梯轿箱和井道壁挤压窒息死亡。2.电梯轿厢顶部护栏存在缺陷。电梯轿厢顶只有一侧设有护栏，并且没有护脚板，设备在本质安全上存在缺陷。（二）间接原因1.岗位技能培训和安全教育不到位。对转岗人员的岗位技能培训和安全教育不足，作业人员对进入电梯井道后的危险性缺乏足够的认识，自我防范不到位，没有遵守维修作业标准。2.电梯维修作业未进行风险评价。 电梯维修规范GB/T 18775-2002 要求，在首次对电梯进行维修工作前，应先进行风险评价，此后应确保持续采取适当的控制措施并定期评审和修订。3.社区管理部现行的电梯维修规章制度没有完全体现国家标准电梯维修规范GB/T 18775-2002 的相应要求。三、事故责任及处理情况事故发生后， 淄博市临淄区安监局、 中国石化集团资产经营管理有限公司、青岛安全工程研究院对事故进行了认真的调查分析，并对事故的责任进行了认定，提出了处理意见。公司和社区管理部按照“四不放过”的原则和公司安全生产事故行政责任追究规定 ，对有关责任人进行了严肃处理。1.电气中心电梯维护班维修工冯同志违反了社区管理部 电梯日常维修保养标准作业规程 ，在电梯运行过程中没有按规定紧握轿厢顶上的钢丝绳，身体落在轿厢外框尺寸之外，被运行的电梯轿箱和井道壁挤压窒息死亡，对事故负有主要责任，鉴于本人已经在事故中死亡，不再追究其责任。2.电气中心电梯维护班安全员姜同志，是班组安全管理的责任人，同时又是此次检查作业的指定负责人，作业中对协同作业人员的协调配合、安全监督监护不到位，对事故负有直接责任，给予姜同志行政记过处分。3.电气中心电梯维护班班长张同志，作为班组安全管理第一责任人，对班组职工组织学习贯彻执行各项 HSE 规章制度、规程深度不够，教育班组职工遵章守纪意识不强，对事故负有直接管理责任，给予张同志行政警告处分。4.电气中心主任助理刘同志，负责电气中心的安全管理，对职工的 HSE培训工作不到位，对现场作业的安全教育力度不够，对作业配合的协调性缺乏硬性要求，对事故负有直接管理责任，给予刘同志行政警告处分。5.电气中心主任助理荆同志，负责电气中心的电梯运行、检维修管理，对电梯检维修作业标准执行情况检查不到位，对电梯的设备隐患查找整改不彻底，对事故负有直接管理责任，给予荆同志行政警告处分。6.电气中心主任刘同志， 作为中心安全管理第一责任人， 对本单位的 HSE工作全面负责，对车间职工贯彻执行 HSE 管理制度、作业标准组织不力，对作业操作规程的更新制订不及时，对进入电梯井道作业的风险评价意识不足，对事故负有直接管理责任，给予刘同志行政记过处分。7.生产安全处副处长于同志，作为社区管理部生产、工程安全的分管负责人，对基层职工的 HSE 规章制度和设备的 HSE 操作规程执行力度组织检查不到位，对事故负有管理责任，给予于同志行政警告处分。8.生产安全处处长孙同志， 作为社区管理部安全管理部门的主要负责人，对基层 HSE 工作的总体执行情况监管不到位，对设备本质安全的检查、整改组织力度不够，对事故负有管理责任，给予孙同志行政警告处分。9.社区管理部副部长朱同志作为部分管安全生产和设备工作负责人，对事故负有领导责任，给予朱同志行政警告处分。10.社区管理部部长、党委书记李同志作为部安全第一责任人，对事故负有领导责任，给予李同志通报批评。四、几点要求1.各单位要从社区管理部的事故中深刻吸取教训，引以为戒。一是各单位HSE 委员会要组织一次专题会议，针对社区管理部事故，深刻反思和查找本单位在安全管理工作中存在的薄弱环节和漏洞，研究对策，迅速采取切实有效的措施，防止事故发生；二是要迅速将通报