违章进入斗提箱内死亡.docx

违章进入斗提箱内死亡企业名称中国铝业青海分公司发生事故时间2008 年 4 月 10 日伤亡人数1 人死亡生产过程碳素生产直接经济损失11 万元间接经济损失万元事故经过：4 月 8 日，炭素厂煅烧车间马主任签发“三期煅前北斗提棘轮故障”设备消缺单，4 月 9 日签发“三期煅前南斗提皮带过长，经常刮伤料斗”设备消缺单，要求检修车间进行处理。4 月 10 日下午 14 点左右，煅烧车间马主任给检修车间何主任打电话，要求尽快处理 2 台斗提故障。14：30 分左右，杨某、王某到煅前七楼北斗提处处理棘轮故障，约 14：50 分左右，煅烧车间操作工杜某来现场配合检修，大约 16：00 左右，北斗提棘轮故障处理完毕，就给操作工杜某说，故障已处理完了，并将南侧斗提控制开关打到中间停止状态。随后检修车间何主任、杨某、王某三人就开始从七楼往下走，操作工杜某从空中皮带廊去班组准备交接班，操作工杜某走到空中皮带廊碰到接班操作工郭某，杜某说，北侧斗提已检修试车完了。操作工郭某到七楼斗提控制箱处，开始接班前的检查试车，先试北斗提，然后试南斗提。此时检修车间何主任、杨某、王某三人走到 1 楼时，杨某提出到地坑，检查南侧斗提皮带过长的故障情况，何说已查看过了，明天再处理。杨某坚持要看一下能否调整皮带松紧。随后三人下到斗提地坑，王某打开南侧斗提观察口，先查看斗提间隙情况，然后，杨某去查看斗提间隙情况，此时该南斗提突然启动，杨某瞬间被卷入斗提机内，何主任和王某立即将杨某往外拉，同时王某呼喊停机，并用扳手敲打斗提外壳，这时斗提停了下来，何某和王某将杨某从斗提机内拉了出来。一看头部受伤，已经没有呼吸，人已死亡。事故原因：1.检修车间杨某在未办理停电手续，未悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌情况下，违章进入斗提箱内检查设备，是导致本起事故的直接原因。2.煅烧车间操作工郭某违反关于设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动南斗提，也是导致本起事故的直接原因。3.检修车间何主任、王某同时参与了对南斗提的检查，未对杨某的违章行为予以制止或提醒，是导致事故发生的间接原因。4.煅烧车间生产班长李某，没有认真组织开展班前检查活动，职工没有到现场进行全面检查，是造成事故发生的一个间接原因。5.煅烧车间生产班长朵某没有认真执行交接班制度，在本班成员杜某未到岗的情况下，就匆忙下班，也是导致事故发生的一个间接原因。6.煅烧车间生产班操作工杜某交接不清，也是导致事故发生的一个间接原因。7.检修车间安全管理存在严重问题，导致检修人员没有与生产班组进行沟通，就直接进行生产现场作业，且在检修时，没有悬挂标志牌，又随意进行检查作业，是事故发生的重要原因。8.煅烧车间日常安全管理存在漏洞，班组交接工作流于形式，员工确认制执行不到位，也是导致事故发生的重要原因。9.炭素厂在生产、检修工作中，对安全生产管理不严，要求不细，制度不落实，也是导致事故发生的重要原因。事故责任及处理情况：一、事故责任分析1.检修车间杨某违反分公司安全生产管理规定及斗提提升机安全技术操作标准 关于“检查斗提机时人员不要将头、 手伸进转动部位和斗提内，以防机械伤人”的要求，且未办理停电手续，未悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌情况下，违章进入斗提箱内检查设备，对此起事故负直接责任。2.煅烧车间操作工郭某违反斗式提升机安全技术操作标准和炭素厂安全生产确认制及细则关于试车前联系相关单位、人员做好试车准备以及设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动南斗提，对此起事故负直接责任。3.检修车间何主任，身为车间领导不能制止员工杨某严重违章行为。违反分公司安全生产责任制关于 “严格要求员工执行各项安全规程,使安全工作经常化、制度化”之规定，对此起事故负主要责任。4.检修车间钳工王某未能及时提醒杨某违章行为，违反分公司安全生产责任制关于“按时认真进行巡回检查，发生异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。5.煅烧车间生产班班长李某，没有认真组织开展班前检查活动，违反分公司安全生产检查制度关于“班组长要组织进行班前检查和班中检查”之规定，对此起事故负重要责任。6.煅烧车间生产一班班长朵某没有认真执行交接班制度，违反分公司安全生产责任制关于“做好班前班后的检查，发现问题及时解决和上报，做好记录并认真交接”之规定，对此起事故负重要责任。7.煅烧车间生产一班操作工杜某交接不清，违反分公司安全生产责任制关于“精心操作，严格执行工艺纪律和操作纪律，做好各项记录。交接班必须交接安全情况， 交班要为接班创造良好的安全生产条件”之规定， 对此起事故负有一定责任。8.检修车间安全员何某、煅烧车间安全员杜某对检修、作业现场监督检查不力，未能及时发现存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。9.检修车间安全管理存在严重问题，未能及时发现检修人员随意进入生产