东城街道“3·18”一般机械伤害事故调查报告.docx

东城街道“318”一般机械伤害事故调查报告2018 年 3 月 18 日 13 时 20 分，位于东莞市东城街道温塘社区砖窑工业区二横路 1 号的东莞市巨泓彩色印刷有限公司轧盒车间清废区全自动废纸打包机发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，安监分局局长任副组长，安监分局、纪检监察室、公安分局、人力资源分局、社会保障分局、政法办、信访办、总工会、温塘社区等单位组成东城街道“318”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组） ，开展事故调查工作。事故调查组聘请东莞市安全生产专业服务机构协会机械专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事故单位及人员情况1、事故单位东莞市巨泓彩色印刷有限公司（以下简称：巨泓公司） ，统一社会信用代码：9144190006149450XF，类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ，住所：东莞市东城区温塘社区砖窑工业区二横路 1 号，法定代表人：黄绍昌，注册资本：人民币 700 万元，成立日期：2013 年 1 月 18日，经营范围：包装装潢印刷品、其他印刷品印刷。产销：纸制品、塑胶制品；货物进出口、技术进出口。现拥有员工约 240 人。2、陈新根，男，群众，汉族，年 月 日出生，身份证号：，身份证地址：湖南省湘潭县龙口乡日华村长富村民组。2013 年 8 月 1 日入职巨泓公司任废纸打包工。（二）事故设备及现场基本情况1、事故设备为 YM-WX120 全自动废纸打包机位于巨泓公司轧盒车间清废区，主要用于废纸打包。类型为钢带打包机，型号 120，打包能力 35 包/小时，使用液压动力，总尺寸为 14955mm*12030mm *5180mm，工作压力180kg，打包密度 500-600kg/m3。废纸打包机维修窗口距离地面 1760mm，尺寸为 590mm*620mm， 窗口下方 660mm 为设备连接平台， 宽约 190mm。维修窗口封闭门采用门销固定，无安全联锁等安全保护装置。2、全自动废纸打包机控制台上方张贴有废纸打包机安全操作规程 、 打包机人员职责范围 、 自动打包机操作指导书 、 打包机人员职责范围等。现场未见轧盒车间清废区场所和有关设施设备上设置明显的安全生产警示标志。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2018 年 3 月 18 日中午，陈新根（死者）在巨泓公司轧盒车间清废区全自动废纸打包机维修窗口清理堵塞的废纸，13 点 20 分钟左右，员工文再军听到陈新根喊救命，文再军立即切断全自动废纸打包机电源，发现陈新根由打包机维修窗口处被卷入全自动废纸打包机。并立即通知公司领导和拨打“120”和“110”电话请求救援。“120”救护车到达现场后对陈新根进行抢救，经抢救因伤重失血性休克抢救无效死亡。（二）救援及现场处置情况3 月 18 日 13 时 41 分， 巨泓公司轧盒车间清废区全自动废纸打包机发生事故后企业现场人员立即拨打 119 指挥中心报告，13 时 42 分，指挥中心接报告后立即将群众遇险事件通知东城专职消防队出警，13 时 48 分，东城专职消防队到达事故现场进行救援。经 120现场医生抢救因伤重失血性休克抢救无效死亡。接到报告后，安监、公安、人力资源、温塘社区立即赶到现场，启动事故应急预案进行应急处理，控制事故现场。东城安监分局及时向街道分管领导和市安监局值班室报告了事故情况，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。安监分局对事故单位下达现场处理措施决定书 ，责令暂时停止全自动废纸打包机使用并要求巨泓彩色印刷公司召开会议，分析事故的原因，吸取教训防止事故再次发生，在这次应急处理中未造成二次事故。经评估，本次事故应急处置及时、有效。（三）善后处理情况事故发生后，巨泓公司在街道人力资源分局、社保分局和温塘社区的协助下与家属进行调解，全力做好死者家属的接待和安抚工作，确保事故善后工作平稳有序。三、事故伤亡情况及直接经济损失（一）死亡人员情况陈新根，男， 岁，群众，汉族，年 月 日出生，湖南湘潭人，身份证地址：，身份证号码：。（二）直接经济损失本次事故造成直接经济损伤约人民币 80 万元。四、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过