大朗镇“8•1”一般机械伤害事故调查报告.docx

大朗镇“81”一般机械伤害事故调查报告2017 年 8 月 1 日 18 时左右，东莞怡盛电业有限公司捏炼机操作员在操作捏炼机时，肩部以上被捏炼机料斗内浮锤压住，窒息昏迷，后被送往大朗医院 ICU 抢救。8 月 14 日，伤者经抢救无效死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定及关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知 （东府办函2014413 号）精神，市政府成立了由大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗安全监管分局、大朗公安分局等部门有关同志组成的事故调查组，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况事故单位为东莞怡盛电业有限公司（以下简称怡盛公司） ，类型有限责任公司（台港澳法人独资） ，统一社会信用代码 914419007750886933，地址东莞市大朗镇大井头第二工业区顺兴五路 9 号，法定代表人叶浩然，注册资本五百六十万港币，成立日期 2005 年 6 月 15 日，营业期限 2005 年 6月 15 日至 2020 年 6 月 15 日，经营范围生产和销售电线电缆、裸铜线（直径在 3 毫米以上除外） 。企业有员工约 300 人，生产工艺有橡胶混料、捏炼、开炼、冷胶、押出、蒸汽硫化、收线（半成品） 、绞合、挤出护套、硫化、成品等，车间布局主要分为炼胶车间、押出车间和线材车间。（二）事故设备情况事故设备具体名字为 X(S)N-75/32 加压式捏炼机， 位于怡盛公司炼胶车间二楼平台，由怡盛公司于 2005 年 9 月向大连诚信橡塑机械有限公司购入，2006 年正式投入使用，主要部件有加热冷却系统、翻转装置、密炼装置和压料装置等。怡盛公司炼胶车间共有三条炼胶机组，分别是 1 号、2 号和3 号，每个机组由捏炼机、开炼机和冷胶机组成，事故设备系 2 号机组捏炼机，主要操作员为唐茂青（男，湖南宁远人，36 岁，事故死者）和陶正松（男，云南文山壮族苗族自治区人，46 岁） ，两人分日夜班轮流操作。根据怡盛公司提供维修保养计划和维修保养记录，2 号机组捏炼机最近的两次维修为：1、7 月 22 日，2 号机组捏炼机无法翻斗，经维修人员更换PIC 后正常使用；2、7 月 2 日，2 号机组捏炼机漏粉漏胶，经维修人员更换密封环后正常使用。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2017 年 8 月 1 日 17 时，唐茂青到怡盛公司炼胶车间二楼平台 2 号机组捏炼机作业。18 时，1 号机组捏炼机操作员孟朝顺（男，陕西城固人，48 岁）发现唐茂青肩部被捏炼机浮锤挤压，卡在料缸口，随即叫来当班班组长徐汝藏（男，河南郸城人，56 岁）等工友，以及工程部维修人员余建平（男，湖北蕲春人，41 岁）等，将浮锤提升救出唐茂青，并拨打 120 急救电话。由于唐茂青被救出时，120 救护车仍未到达现场，厂长叶伟尧（男，东莞大朗人，37 岁）开车将其送往大朗医院进行抢救。（二）应急救援和善后处置情况唐茂青被救出 10 分钟后送到大朗医院进行抢救，8 月 14 日经抢救无效后死亡。事故发生后，大朗安监分局工作人员立即赶赴事故现场，组织开展事故救援和善后处置工作。2017 年 8 月 25 日，死者家属与事故相关方达成赔偿协议，目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。经评估，本次事故应急处置及时、有效。三、事故伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡，死者情况如下：唐茂青，男，汉族，1981 年 2 月 2 日出生，地址：湖南省宁远县柏家坪镇四元山村 9 组，2017 年 2 月 10 日入职怡盛公司，担任捏炼机操作员。（二）直接经济损失截至目前，本次事故造成的直接经济损失为 1010769 元人民币。四、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。（一）事故直接原因机械的不安全状态：经专家现场测试，捏炼机在关掉电源后，浮锤会由于自身重量缓慢下降，下降至人的头部能够安全退出的高度，用时不多于 1分钟。人的不安全行为：操作员唐茂青在 2 号捏炼机投料过程中，误将塑料袋投进捏炼机料缸内，将捏炼机关掉电源后，把身体伸入料缸内试图取出塑料袋，导致身体被浮锤挤压，致使事故发