道滘镇“3·26”一般机械伤害事故调查报告.docx

道滘镇“326”一般机械伤害事故调查报告2017 年 3 月 26 日上午 6:20 时左右，位于东莞市道滘镇小河村的东莞市升凯精密机械有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定。2017 年 3 月 28 日，东莞市人民政府成立了由道滘镇安全监管分局、 道滘镇监察室、 道滘镇总工会、道滘公安分局、道滘司法分局、道滘供电分局、道滘镇人力资源分局、道滘镇质监站等单位有关负责同志参加的道滘镇“326”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”） ，开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：一、 基本情况（一）事故单位基本情况1、东莞市升凯精密机械有限公司：东莞市升凯精密机械有限公司（以下简称升凯公司）于 2015 年 5 月 28 日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市道滘镇小河工业区，法定代表人：刘振强，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ，经营范围：产销、加工：精密五金机械配件、精密机械设备。 （依法须经批准 的 项 目 ， 经 相 关 部 门 批 准 后 方 可 开 展 经 营 活 动 。 ） 注 册 号 ：441900002502814。2、涉事机械基本情况及技术分析2017 年 3 月 26 日，东莞市升凯精密机械有限公司涉事机械设备，为一台二手的云南机床厂生产的数控车床（以下简称车床） ，型号：CYNC-500PE，出厂时间：2012 年 9 月，出厂编号：120906581，二手购买时间为 2017 年3 月， 安装时间： 2017 年 3 月， 最大工件回转直径： 500mm,最大工件长度：1500 mm。但该设备末端没有接漏电保护开关， （一旦出现机床漏电很容易造成电器伤害事故） ，该机床没有使用操作说明书。通过对该设备的现场查勘，机床电器设备控制系统运转情况正常。机床机械部分无人为破坏现象。现场分析该机床事故前运转正常。该设备在正常的生产过程中发生工伤死亡事故。3、升凯公司法定代表人刘振强：姓名：刘振强，性别:男，户籍地：广东东莞，身份证号码：231025197504295475，现任升凯公司法定代表人，该公司股东之一。图 1：涉事机械（二）事故伤亡情况和直接经济损失1、人员伤亡情况该起事故造成 1 人死亡, 死者李优阳，男，汉族， 27 岁，1990 年 6 月 6日出生，河南省洛阳市人。2、直接经济损失据统计，直接经济损失约人民币 60 万元。二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况（一）事故发生经过根据升凯公司员工李佳旺和潘世良陈述：3 月 25 日晚上 20:30 时左右，李佳旺、潘世良、李优阳三人一起上夜班，夜班时间为当晚的 21 时至第二天的早上 7 时。李佳旺负责操作 C5 车床，潘世良负责操作 C3 和 C4 车床，李优阳负责操作 C2 车床。李优阳是车床师傅，李佳旺和潘世良是李优阳的学徒。3 月 26 日上午 6:20 时左右，李佳旺去找李优阳帮忙调车床时，发现李优阳的上半身已被卷进 C2 车床内部，上半身的衣服被卷进车床的加工件光杆上，衣服将他的脖子勒紧，李优阳当时动也不动。见此状况，李佳旺立即找来潘世良，两人一起将李优阳救出，李佳旺打电话叫 120 救护车，后经医生现场抢救无效，证实死亡。（二）应急处置情况事故接报后，道滘镇公安、安监等部门迅速派人赶赴现场调查取证，控制现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。（三）善后处理情况事故发生后，升凯公司主动与死者家属协商，达成协议补偿家属 60 万元，目前死者遗体已火化，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。三、事故发生原因和事故性质根据东莞市道滘医院的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是机器挤压伤。结合聘请专家的事故原因技术分析报告，按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。（一）直接原因李优阳未正确穿戴工作服，违规违章操作调正工装，在未停机，停止车床主轴旋转的情况下，便将手伸至旋转的加工件光