独山子石化公司“2011.3.3”机械伤害事故.docx

独山子石化公司“2011.3.3”机械伤害事故2011 年 3 月 3 日， 独山子石化公司热电厂化学车间发生一起员工在清理三号凉水塔 1清污机杂物（凉水塔破碎填料）过程中，被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挤压导致死亡事故。事故造成 1 人死亡。一、事故装置简介独山子石化公司热电厂化学车间于 1991 年正式投产运行，采用固定床制水技术。化学车间主要负责向锅炉制备和输送合格除盐水，同时承担循环水场生产运行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。清污机是热电厂化学车间循环水系统的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，间断使用。三号凉水塔 1清污机链轮 8r/min，除污刷约 20r/min。二、事故经过2011 年 3 月 3 日零时左右， 独山子石化公司热电厂化学车间二值班循环水岗位员工段某按常规开始巡检，零时 30 分，段某用对讲机向操作室监盘员询问 1#、2#循环水塔液位情况。零时 46 分，副班长刘某通过对讲机呼叫段某询问工作情况但无人应答，拨打手机也无人接听。立即指派操作室监盘员沿巡检路线寻找段某。1 时 10 分， 在 3#凉水塔清污机房发现段某趴在 1清污机除污刷与上链条转动轴之间，现场人员立即报警并展开施救。因伤势过重，经抢救无效死亡。三、事故原因1.直接原因独山子石化公司热电厂化学车间员工段某安全意识淡薄，自我保护能力不强，违反操作规程，在没有停机的状态下靠近清污机旋转部位弯腰清理杂物，身上背的巡检挎包被转动的除污刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，导致其挤压受伤。这是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）热电厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；未对岗位人员在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与风险评价不全面。这是事故发生的主要原因。（2）对部分辅助运行设备管理重视不够，安全防护设施及警示标识存在缺失，日常监督检查不到位，管理存在漏洞。这是事故发生的重要原因。四、责任者处理1.热电厂化学车间主任兼书记，车间安全第一负责人，对事故的发生负有主要责任，给予撤职处分。2.热电厂机动科副科长（主持全面工作） ，转动设备管理存有漏洞，对事故的发生负有管理责任，给予记过处分。3.热电厂安全副总监兼安全环保科科长，对清污机操作危害识别不全，安全监督不到位，对事故的发生负有监督管理责任，给予警告处分。4.热电厂常务副厂长，负责全厂设备管理，对清污机等转动设备防护管理缺失，对事故的发生负有主要领导责任，给予记过处分。5.热电厂厂长，安全第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任，给予警告处分，并对其进行诫勉谈话。五、防范措施1.严格转动设备的管理。划定包装线、清污机等无封闭措施的转动设备运行时的禁入范围，严禁人员在运转时进入；立即停止使用背带式巡检工具挎包，且不得将易发生缠绕的随身物品带入禁区。严格执行操作规程，对转动设备进行检修、维护及清理杂物时，必须先停机，后作业。2.持续深入开展危害识别。在已有的危害识别的基础上，采取专业团队和全员参与的方式，对属地内的设备设施、管线阀门、生产操作、机泵房间等重新进行危害识别，对于偏远的设备、边角的操作、简单的作业、巡检过程的危害等，也要进行系统的危害识别。对识别出的危害要立即采取措施，完善风险管理机制，完善警示标识，确保万无一失。3.继续深入开展反违章安全稽查活动。发动全体员工查找整改身边安全隐患和习惯性违章等不安全行为，严格执行各项规章制度，严格禁令，保护生命，杜绝违章，确保作业和操作受控。4.加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防护意识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工的人身安全。5.深刻吸取事故教训，结合气候变化特点，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患，狠反违章，杜绝类似事故发生。