东城街道“10·10”一般机械伤害事故调查报告.docx

东城街道“1010”一般机械伤害事故调查报告2016 年 10 月 10 日 16 时 20 分,位于东莞市东城外经工业园纵五路 1 号东莞东裕装饰样品制造有限公司(以下简称东裕公司)发生一起机械伤害事故,致一人死亡和一人受伤。为查清事故原因,举一反三,吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定,2016 年 10 月 11日,市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长,安监分局局长任副组长,安监分局、纪检监察室、同沙派出所、工商分局、街道总工会、 光明居委会等单位组成东城街道“1010”一般机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加,并委托机械研究专业机构对相关机械进行检测鉴定,查找事故原因。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、物证鉴定、模拟实验等,基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了有关对责任人和责任单位处理建议;并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。一、基本情况(一)事故企业情况东莞东裕装饰样品制造有限公司成立于 2015 年 7 月 13 日,法定代表人:伊恩布罗曼格,国籍:澳大利亚,注册资本:50 万美元,类型:有限责任公司(外国法人独资),统一社会信用代码:91441900336395309M。 经营范围是生产和销售专供窗帘、瓷砖、布料等销售用的样品及样品手册、五金制品和配件、箱包、包装盒、贺卡(不含印刷,涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外,涉及国家专项规定的按有关规定办理);设立研发机构,研究和开发窗帘、瓷砖、布料、五金制品、箱包、包装盒、贺卡及相关产品(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),企业共有 150 名员工。(二)事故车间情况事故地点为东裕公司三楼印刷车间,位于三楼车间西侧,印刷车间内共有两台 HD-垂直式精密丝印机(以下简称丝印机),每台丝印机由两名员工操作,另还有两台UV光固机,每台机由三名员工操作,导致事故发生的丝印机为2号HD-垂直式精密丝印机(以下简称:2 号丝印机)。 2 号丝印机的基本情况:产品型号:70120,机身编号:120914,原产地:东莞,生产厂家:东莞市皓达丝印机械有限公司,出产日期:2012 年 9 月 11 日,输入电压:380V/50Hz。(三)事故伤亡情况及直接经济损失1、人员伤亡情况东城街道“1010”一般机械伤害事故造成 1 人死亡、1 人受轻伤,伤亡人员情况如下:(1)唐生林(死者),印刷车间物料员,性别:男,汉族,1980 年 11 月 11 日出生,地址:重庆市铜梁县维新镇双石村 3 组,身份证号码:,于 2014 年 5 月 21 日入职东莞东裕装饰样品制造有限公司,事发时为车间物料员。(2)杨军(伤者),2 号丝印机操作员,性别:男,苗族,1978 年 10 月 1 日出生,地址:贵州省普定县猫洞乡坝务村七组,身份证号码:,于2016年3月入职东莞东裕装饰样品制造有限公司工作。2、直接经济损失据初步估算,该起事故直接经济损失约人民币 90 万元。二、事故发生经过和应急救援、善后情况(一)事故发生经过2016 年 10 月 10 日 16 时,杨军在操作 2 号丝印机进行印刷时发现丝印机的网版有四个漏墨点,于是,杨军把 2 号丝印机调至“手动”模式,设备处于停转状态,杨军就开始补网版的漏点,当时车间物料员唐生林正好送完物料没事做,由于唐生林也会补漏墨点,于是他也从设备左侧把头伸到网版下面协助修补漏点,此时,设备的网框突然下降,唐生林的头部没法及时退出来,头被夹在网版与工作台之间。 杨军及时避让把头部伸了出来,左手没有及时伸出而被网版压到导致左手手臂受轻伤。(二)应急救援情况事故发生后,现场人员立即把网版升高,救出唐生林,并拨打了 110 和 120。120 救护车赶到现场并实施抢救后宣布抢救无效。同沙派出所、东城安监分局接报后,迅速安排执法人员赶到现场了解情况,并控制了事故现场,妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。(三)事故善后处理事故发生后,东莞东裕装饰样品制造有限公司对受伤的杨军进行治疗,并主动与死者唐生林的家属联系,做好相关善后处理工作,做好与家属的赔偿协商。三、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行详细反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质(一)事故直接原因1