输煤系统无票作业造成人身死亡事故.docx

《输煤系统无票作业造成人身死亡事故》讲解了2008年9月12日某电厂发生的一起严重安全事故的全过程，描述了该事件从故障发现、处理安排到最终发生致人死亡的具体经过。案例指出检修人员纪某在未办理工作票且未通知运行人员停电的情况下，擅自进行钢丝绳缠绕检修工作，并因迁车平台推车器的自动返回将纪某挤伤后死亡。通过对此次事故的详细评析，案例揭示了事故发生的直接原因，即检修公司三名工作人员违章作业，未能按照电力安全规程办理必要手续便开展危险作业。同时间接原因是由于电厂安全管理规章制度不落实、安全生产意识薄弱以及现场安全措施缺失所导致。此外，该案例还提到个别领导对多经企业的安全性认识不足，管理制度落实不到位等问题加剧了事故发生风险。为了防范同类悲剧，案例总结提出应汲取教训并落实整改意见，包括强化安全教育和培训，严格执行“两票三制”，完善现场管理和监督机制。

《输煤系统无票作业造成人身死亡事故》适用于电力行业的电厂及检修企业，特别是从事输煤系统维护和检修工作的相关技术员工、班组长、安全管理人员和高层决策人员。此外，该文件也可作为各级电力监管部门的安全指导参考资料，帮助他们进一步规范安全生产管理标准和操作流程。对于涉及多经企业或外包工程的企业，这一案例尤其具有警示意义，能够帮助相关单位认识到安全生产重要性，增强其制度执行和监督管理力度。