市北区5.19山东建泽混凝土有限公司唐河路17号搅拌站机械伤害事故调查报告.docx

市北区 5.19 山东建泽混凝土有限公司唐河路 17 号搅拌站机械伤害事故调查报告2016 年 5 月 19 日 6 点 30 分左右， 市北区唐河路 17 号混凝土搅拌站发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 493 号令）相关规定，市北区人民政府依法成立了由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、青岛市建管局安监站组成的事故调查组，并邀请了市北区人民检察院参加事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位和现场情况（一）事故单位基本情况山东建泽混凝土有限公司 （以下简称“建泽公司”） ， 类型： 有限责任公司 （中外合资） ；住所：济南市高新区崇华路世纪财富中心 C 座 C2 入口 701；法定代表人：刘洪；注册资本：人民币叁仟万元整；营业期限：1995 年 9 月26 日至 2025 年 9 月 25 日；经营范围：混凝土及混凝土制品的生产销售及运输服务，建筑机械修理等；具备预拌商品混凝土贰级资质。建泽公司成立之初，其股东分别为中国建设集团第八工程公司和日本*公司，两单位分别占 51%和 49%的股权。2015 年 5 月 13 日中国建设集团第八工程公司本单位持有的建泽公司 51%股权转让给了山东中建西部建设有限公司（以下简称“中建公司”） 。建泽公司于 2003 年 8 月 18 日成立了山东建泽混凝土有限公司青岛分公司（以下简称“建泽青岛分公司”） ，并于 2015 年 8 月 16 日取得市城乡建设委员会建筑工程管理局核发的青岛市预拌混凝土生产企业分公司（搅拌站）登记证 ，有效期至 2016 年 8 月 16 日。（二）设备、场地的检维修、租赁关系市北区唐河路 17 号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施产权单位为青岛天建实业有限公司（以下简称“天建公司”） ，2015 年 5 月 13 日，天建公司把市北区唐河路 17 号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施租赁给山东中建西部建设有限公司（以下简称“中建公司”） ，双方签订搅拌站经营租赁合同 ；2016 年 3 月 25 日，中建公司把市北区唐河路 17 号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施租赁给建泽公司青岛分公司，双方签订搅拌站经营租赁合同 、 安全生产协议和人员培训、管理、使用协议 。1、市北区唐河路 17 号混凝土搅拌站的场地及生产设备设施由建泽青岛分公司管理，并以对外经营、对内管理。2、 中建公司持有建泽公司股权后， 即与日本*公司进行其 49%建泽公司股权收购工作。在此期间，为顺利接收建泽公司业务，中建公司委派 15 人进入混凝土搅拌站工作，学习并参与生产、销售和管理等。委派的 15 人由建泽青岛分公司使用， 并进行考核和管理， 工资由建泽青岛分公司支付。（三）事故现场、企业安全管理及部门监管情况1、 事故现场位于市北区唐河路 17 号混凝土搅拌站搅拌楼三层的搅拌机内，搅拌机由二层电气操作盘控制。事故发生时，死者正在搅拌机内清理残留泥浆。事发当时值班共五人：徐德伟（调度员） 、娄锦程（与死者均为“机操工”） 、孙伟康（死者） 、于海泉（负责混凝土实验） 、韩灿辉（铲车驾驶员） 。2、按照建泽公司混凝土搅拌站安全操作规程 ，进入搅拌机内部进行清理前，应当由清理人员把搅拌机操作台钥匙转至“切”，拔下钥匙自行保存好后，按下“非常停止”按扭。经现场调查和询问，死者进入搅拌机前，搅拌机电源开启，搅拌机操作台钥匙插在操作台上，“非常停止”按扭未按下。3、建泽公司混凝土搅拌站安全操作规程和岗位责任制均为未涵盖两名机操工娄锦程和孙伟康之间的工作协调配合事项；对作业人员的安全培训不到位；作业现场安全管理缺乏统一协调。4、青岛市城乡建设委员会对建泽公司的进行了经常性的检查， 青岛市预拌混凝土生产企业分公司（搅拌站）登记证的核发程序符合规定，履职到位。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过及救援情况建泽公司未明确娄锦程和孙伟康的协调配合职责，两人属于同一个班组，每班 24 小时，由于娄锦程和孙伟康当班期间均可进行混凝土生产的机械操作，于是商定交替上岗（调度徐德伟同意） 。5 月 19 日 0 点左右，徐德伟安排孙伟康回宿舍休息，娄锦程等人继续在岗。6 点左右，混凝土搅拌车装载并开走后，徐德伟、娄锦程、于海泉清理混凝土搅拌机皮带处的漏料，以便早 8 点交班。副站长盛江波到单位，看见后过去帮助清理。期间，徐德伟告诉盛江波“孙伟康正在睡觉”，盛江波就让徐德伟叫孙伟康起床。徐德伟就拨打孙伟康电话响了几声后，孙伟康按了拒接健。6 点 15 左右，徐德伟接到电话称“工地需要混凝土”，就到搅