河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查报告_1.docx

河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“1121”机械伤害事故调查报告2013 年 11 月 21 日 20 时 20 分， 河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂 3 号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆裂，风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员，造成 4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 600 余万元。11 月 22 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局和市总工会相关人员组成的河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“1121”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开调查。在调查中，事故调查组聘请省、市安全生产领域 4 位冶金、机电技术专家组成专家组，分析、查找事故发生的直接原因和责任人。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司 2010 年成立，民营企业，是河北钢铁集团公司的成员单位，每年向河北钢铁集团公司缴纳管理费 500 万元，并接受其业务指导，与河北钢铁集团公司无资产关系。营业执照注册号 130400000065355；经营地址位于武安市上团城乡崇义村东；法人代表王建兵；注册资本 3 亿元；公司类型为有限责任公司；主要经营精密铸铁件、铸钢件、铸锻件的制造与销售及生铁冶炼、烧结矿、钢铁制品、钢坯、特钢、轧钢、线材的生产与销售等。该公司下设 8 个分厂、14 个部室，员工 5000 余人，年产生铁 300 万吨，钢坯 300 万吨,中厚板 100 万吨。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2013 年 11 月 21 日凌晨 5 时左右， 河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂 3 号烧结机机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电机线圈烧坏（电机型号为 YKK560-8） 。上午 7 时 40 分，烧结厂厂长王建军在公司早调会上进行了汇报，公司常务副总经理赵胜国要求尽快修复。王建军回厂后，成立了以烧结厂维修车间主任左彦兵为组长的检修小组负责电机更换。检修小组依据公司规定编写了检修方案，制订了安全措施。根据公司设备维修规定，烧结厂设备科长武世伟将电机损坏情况上报给公司设备部长孔凤琴和供应部长石洁。根据职责分工，供应部具体联系确定既有维修能力、又可以在维修期间提供相同型号替代电机的维修厂家。经公司供应部采购员唱桂丽多方联系，石家庄冀华高压电机维修中心有两台型号相近电机：一台为 Y560-8 电机，一台为 YKK560-6 电机。得知此情况后，公司供应部部长石洁打电话询问烧结厂厂长王建军该电机是否能用，并让他直接与石家庄维修厂家联系。王建军就让该厂设备科长武世伟与石家庄厂家沟通。随后，武世伟在与烧结厂维修车间主任左彦兵商量后以电话形式告知石家庄冀华高压电机维修中心 YKK560-6 电机可用， 并向公司供应部长石洁和设备部长孔凤琴做了汇报。孔凤琴同意先借用该替代电机使用，待公司损坏电机修复后再返还厂家的替代电机。下午 16 时左右，烧结厂维修人员将从石家庄运来的替代电机送到公司机修厂安装联轴器。17 时左右，运达烧结厂。此时，武世伟发现该电机无铭牌，就问维修车间主任左彦兵情况，左彦兵回答：“该电机到货后就没有铭牌， 电机中心高， 地脚尺寸和安装尺寸都相同， 应该没有问题”，于是就组织现场人员开始安装。18 时 45 分，电机安装完成后开始接电空试，运行正常，但转向相反。19 时 15 分，停机倒线。20 时左右，连接完毕。左彦兵通知可以启动。20 时 15 分，风机启动，启动后运行平稳，左彦兵通知开启风门，开至 5时未发现风机异常，运行 3 分钟后左彦兵通知增开 5风门，此时，烧结厂长王建军发现风机栏杆有轻微震动。当风机运行 5 分钟后，左彦兵通知再加开 5风门时（此时风门已加到 15） ，震动加大， 现场的烧结厂电修主任张辉听到有异响， 就向王建军说： “不行就停吧”，王建军说：“马上停”。话音刚落，就听到一声巨响，风机机壳破裂，风机转子和机壳碎片飞出，击中了现场 10 名员工中的 7 名员工。（二）事故救援情况。事故发生后，现场的烧结厂厂长王建军立即向公司安全副总靳存庆和常务副总赵胜国报告，靳存庆随即电话通知公司应急救援车赶赴现场，并拨打 120 求助，几分钟后，公司救援车最先赶到，并将一名伤者送至峰峰矿务局医院，随后赶到的两辆 120 救护车分别将其余 6 名伤者送到武安市仁慈医院和武安