承德县金岭矿业集团有限公司“2·9”机械伤害事故调查报告.docx

承德县金岭矿业集团有限公司“29”机械伤害事故调查报告2015 年 2 月 9 日 3 时 30 分左右，承德县金岭矿业集团有限公司破碎站发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 多万元。事故发生后,承德县政府高度重视, 立即组织相关部门赶赴现场，安抚家属，并按照规定程序逐级上报事故情况。2 月 9 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例的规定，承德县人民政府成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德县金岭矿业集团有限公司破碎站“29”机械伤害事故调查组（简称事故调查组） ，并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况（一）承德县金岭矿业集团有限公司。承德县金岭矿业集团有限公司，位于承德县高寺台镇营房村，法定代表人徐艳红，总经理赵维刚。公司营业执照证号为：130821000007656，发证时间为 2014 年 4 月 14 日，有效期限至 2031 年 8 月 31 日；组织机构代码证号为： 58240024-4， 有效期至 2018 年 4 月 17 日。 集团注册资金 5000万元，企业固定资产 2.5 亿元，在册员工 226 人，下辖承德县华兴铁矿、承德县马营铁矿、承德县鑫亚矿业有限责任公司、承德县宏政矿业有限公司、承德县金盈矿业有限公司及破碎站。选铁能力 30 万吨/年，钛 10 万吨/年。2014 年销售收入 2.0 亿元。（二）生产情况。事故发生地为承德金岭集团有限公司破碎站，该站始建于 2013 年，在册职工 80 人，主要设备为三台进口圆锥破碎机。破碎站主要功能是将集团公司各生产矿山采出的矿石进行统一破碎后为各生产选厂统一配矿。事故发生期间，只有马营铁矿和金盈尾矿库正常生产和使用，其他企业均已停产，马营铁矿采矿许可证、安全生产许可证、金盈尾矿库安全生产许可证均在有效期内，企业负责人、生产负责人、安全管理人员具备相应管理资格证，且在有效期内。破碎站采取三八制作业，2014 年生产正常，全年共处理矿石 30 万吨，处理的矿石全部为承德县马营铁矿生产，破碎后的矿石全部供应金盈选矿厂磨矿车间使用。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过。2015 年 2 月 9 日 3 时 30 分左右，承德县金岭矿业集团有限公司破碎站 3#圆锥破碎机岗位工张玉学违反操作规程规定， 冒险处理溜槽出料口卡料，被运输皮带带入 3 号圆锥破碎机造成死亡。2 月 9 日 3 时 30 分左右，承德县金岭矿业集团有限公司破碎站 2#圆锥破碎机岗位工穆显春发现邻岗 3#圆锥破碎机废料大量堆积，岗位工张玉学不在岗，于是主动到 3#圆锥破碎机清理完废料后，对岗位四周进行寻找，未发现张玉学，立即将情况报告当班班长薛金龙，并经层层报告后，企业决定停止生产，组织在岗人员在全厂范围查找；10 时左右，副站长李海军在 2#振动筛上找到一只残缺不全的脚， 稍后在圆锥破碎机 3#皮带支架下部处发现一破损碎裂的安全帽、一只棉鞋及钱包，并确认是张玉学的钱包。（二）事故救援情况。当班班长薛金龙接到穆显春报告后于 3 时 56 分拨打张玉学电话为关机状态，便开始在作业区域、生活区域进行寻找，未找到张玉学。4 时 20分左右，薛金龙到破碎站值班室将张玉学失踪情况向值班副站长张玉顺进行了汇报，副站长张玉顺得知后，立即向公司汇报，并与薛金龙一起进行搜寻。4 时 40 分左右，企业停止生产，组织在岗人员在全厂范围查找；10时左右，副站长李海军在 2#振动筛上找到一只残缺不全的脚。2 月 11 日，事故调查组专家在 3 号圆锥破碎机底部东侧溜板缝隙发现一段夹裹在棉袄袖内的残肢（包含右手五指及约 30cm 的手臂）和一件破损并沾满血迹的棉袄。2015 年 2 月 11 日，承德县公安局法医从专家组发现的手臂残肢上提取了肌肉组织样本，2015 年 2 月 12 日抽取张玉学之子张杰血液样本，当日由承德县公安局报送北京中正司法鉴定所进行了 DNA 鉴定。2015 年 2月 13 日，北京中正司法鉴定所出具了DNA 鉴定意见书 ，DNA 检测结果确认，残肢确定死者为张玉学。三、事故发生原因和事故性质（一）直接原因。承德县金岭矿业集团有限公司破碎站 3#圆锥破碎机岗位工张玉学忽视安全，违反操作规程规定，冒险处理溜槽出料口卡料，被运输皮带带入3 号圆锥破碎机，导致死亡。（二）间接原因。1.承德县金岭矿业集团有限公司安全管理不到位。未督促