平度市“7.9”青岛环球输送带有限公司机械伤害事故调查报告.docx

平度市“7.9”青岛环球输送带有限公司机械伤害事故调查报告2014 年 7 月 9 日，在位于平度市南村镇的青岛环球输送带有限公司，1 名职工在压延车间操作压延机时被设备挤伤，造成 1 人死亡。事故发生后，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的规定和平度市政府授权，平度市安监局会同市监察局、市公安局、市总工会、南村镇政府等单位组成的事故调查组，并邀请平度市检察院和有关技术专家参与了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质及责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下。一、事故发生相关单位概况青岛环球输送带有限公司成立于 2011 年 4 月 18 日； 营业执照 注册号：370283230019736；住所：青岛平度市南村镇东王府庄村；法定代表人：李娇；类型：有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 安全生产标准化证书编号：AQBIIIQG 鲁 201300165；有效期：2013 年 3 月至 2016 年 3 月；安全生产标准化三级企业。公司主要负责人和安全管理人员已按规定参加安全培训且取得培训合格证书，有专门的安全管理机构，规章制度和操作规程较为健全，安全生产工作台账、记录较为完整。二、事故发生经过和事故救援情况2014 年 7 月 9 日上午青岛环球输送带有限公司冷卷工董恩光，在公司西厂压延车间 XY-44501500 压延机进行压延作业，压延机经过热胶、压延和冷卷三道工序操作，董恩光负责冷卷时发现所压的胶布有扒皮现象，影响到产品质量,在未通知带班班长停机就到压延冷却机前部， 对正在高速运行的张力辊用手进行清胶处理，被压延机张力辊把左臂及左侧上半身卷于张力辊。工友孙忠亚立即停机将董恩光救出，并组织班组人员将他抬到东厂区，迅速安排车辆送医院抢救的同时拨打 120，将董恩光送平度市人民医院抢救，经抢救无效死亡。接到事故报告后，市政府分管领导牛润之副市长高度重视，赶赴事故发生地南村镇指示有关部门查清事故原因、吸取事故教训，并全力做好善后处理工作。由公安部门对青岛环球输送带有限公司安全办主任王晓彬(男，28 岁，山东省淄博市临淄区学府路 297 号国家生活区 3 号楼 3 单元 602 户)依法采取控制措施。目前，事故发生单位已与死者家属已达成赔偿协议并赔偿到位。三、事故造成人员伤亡及经济损失情况此次事故造成青岛环球输送带有限公司工人员董恩光死亡，直接经济损失 75 余万元。四、事故发生的原因和性质(一)直接原因作业人员董恩光在未停机状态下，直接用手清理压延机张力辊上的废胶，被张力辊缠绕造成左臂及左侧上身挤压，导致死亡是事故的直接原因。(二)间接原因1、岗位操作规程不健全，新设备投入使用，操作规程没有及时在醒目处张贴。致使操作工对设备的危险性认识不足。2、安全教育培训不到位，职工的安全意识淡薄，仅靠入厂时的三级安全教育培训，不能完全满足工作需要。3、现场管理不到位，对职工的违章行为没有及时制止。(三)事故性质根据事故发生的原因和国家有关规定，认定该事故为一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议1、青岛环球输送带有限公司未全面落实安全生产主体责任，规章制度和现场管理等不到位，虽然编制了操作规程但对员工新设备安全培训不够，造成作业人员发现产品缺陷后未及时通知相关人员,在未停机状态下擅自离开热胶机操作岗位，到主机操作区违章进行处理，是导致事故发生的直接原因，对此次事故负有主要责任。建议平度市安全生产监督管理局依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项的规定，对青岛环球输送带有限公司处以罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。对青岛环球输送带有限公司总经理李连刚未能依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议平度市安全生产监督管理局依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一项的规定，对李连刚处上一年年收入30%的罚款。2、平度市南村镇安全生产监督管理办公室，对青岛环球输送带有限公司安全生产检查过程中，未能及时发现该企业岗位操作规程不健全，未能有效督促企业全面落实安全生产主体责任等问题，导致安全生产事故发生，负有监管责任。根据青岛市党政领导干部问责办法(青厅字201235号)第十六条第五款之规定， 建议由南村镇政府给予南村镇安全生产监督管理办公室主任艾典鹏停职检查 3 个月。六、事故防范和整改措施为吸取事故教训，防止安全生产事故的发生，切实做好我市的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：1、青岛环球输送带有限公司要认真吸取事故教训，高度重视安全生产工作，加强对从业人员的安全培训和技术培训，全面提高从业人员的安全素质和安全意识